Термічний - прогрівання статевих органів індуктотермічним
струмом.
Фізіологічний - взяття мазків під час менструацій.
Кращими є комбіновані методи провокації. Частіше всього
проводять хімічну та аліментарну провокацію з одночасним введенням
гоновакцини. В затяжних, хронічних випадках у чоловіків доцільно
викликати подразнення слизової уретри масажем на прямому бужі або
тубусі уретроскопу та внутрім'язовим введенням гоновакцини.
У жінок провокацію доцільно проводити зразу ж після
закінчення менструацій. У чоловіків через 24, 43 та 72 години
після провокації беруть для бактеріоскопічного дослідження
виділення з уретри, при їх відсутності - із сечі.
У жінок мазки з виділень всіх осередків ураження досліджують
також через 24, 48 та 72 години. При призначенні термічної
провокації індуктодермія проводиться щоденно на протязі 3 днів
поступово 15-20-30 хвилин. Виділення для лабораторного дослідження
беруть кожний день через 1 годину після прогрівання.
Слід ширше застосовувати бактеріологічний метод дослідження
як для первинної діагностики гонореї, так і при контролі
вилікуваності. Необхідне проведення бактеріологічного дослідження
в таких випадках: при виявленні в мазках підозрюваних на гонококи
грамнегативних диплококів, при наявності у підозрюваного на
гонорею анамнезу, клінічної карти захворювання та негативних
результатів актеріоскопічного обстеження на гонорею, для
діагностики та встановлення вилікуваності її у дорослих, у яких,
незважаючи на відсутність гонококів, залишаються запальні явища, у
дітей при постановці діагнозу та при встановленні вилікуваності, у
вагітних (із-за відсутності можливості проведення повноцінної
провокації). Посів проводиться при комбінованій провокації з
використанням хімічного методу через 48 або 72 години, а також під
час менструації.
Передня уретроскопія дозволяє встановити характер запалення
після зникнення гонококів та гострих клінічних проявів гонореї, що
важливо для призначення відповідного місцевого лікування. Проте
визначити гонорейну етіологію цих змін за допомогою уретроскопії
не видається можливим. Краще всього приурочити її до комбінованої
провокації.
Необхідно враховувати, що антибіотики, які використовуються
при лікуванні хворих на гонорею, мають більшу або меншою
трепонемоцидну дію, при подвійній інфекції (гонорея + сифіліс)
можуть продовжити строки прояву сифілісу та видозмінити клінічні
симптоми. З метою своєчасної діагностики сифілісу у хворих, котрі
ліку вались з приводу гонореї та котрі не мають джерел зараження,
але за якими можна встановити диспансерний нагляд, слід наглядати
не менше 6 місяців, на протязі цього часу вони повинні підлягати
повторним серологічним дослідженням на сифіліс.
Встановлення виліковності у чоловіків.
До встановлення виліковності у хворих, котрі перенесли
гострий гонорейний уретрит, належить приступати через 7-10 днів
після закінчення лікування. У випадку відсутності постгонорейних
гострих явищ зі сторони уретри необхідно провести пальпацію
простати та сім'яних пухирців і мікроскопічне дослідження їх
секрету. Якщо патологічних змін немає, то проводять комбіновану
провокацію.
Після провокації через 24, 48 та 72 години вивчають виділення
з уретри, скребок і "нитки" із сечі на наявність гонококів. При
сприятливих клінічних та бактеріоскопічних результатах повторне
клініко-лабораторне обстеження, включаючи уретроскопію та
серологічний контроль на сифіліс, проводять через 1 місяць (через
1,5 місяця після закінчення антибіотикотерапії), після чого
знімають з обліку. Статеві зносини хворим забороняються до зняття
з обліку. Якщо, незважаючи на стійку відсутність гонококів,
запальні явища тримаються, належить провести детальне
клініко-лабораторне обстеження для з'ясування їх причини.
Критерієм виліковності гострої ускладненої та хронічної
гонореї є:
1. Стійка відсутність гонококів при бактеріоскопічному
дослідженні у виділеннях з уретри.
2. Відсутність змін при пальпації простати та сім'яних
пухирців, нормальний вміст (5-10 в полі зору) лейкоцитів в їх
секреті при наявності в ньому значної кількості липоїдних зерен.
3. Відсутність або нерізко виражені запальні зміни в уретрі
при уретроскопічному її обстеженні.
Перераховані умови дають право лікарю закінчити лікування та
приступити до встановлення вилікуваності так, як і у хворих
гострою гонореєю у ті ж строки.
Встановлення виліковності у жінок.
До встановлення виліковності приступають через 7-10 днів
після закінчення лікування. Після бактеріоскопічного дослідження
виділення з уретри, шийки матки та інших осередків ураження
проводять комбіновану провокацію через 24, 43, 72 години,
досліджують виділення із вказаних осередків.
При відсутності гонококів наступне контрольне дослідження
призначають під час найближчої менструації і по її закінченні
повторюють провокацію з дослідженням виділень через 24, 48 та 72
години.
Такі обстеження проводять на протязі 2-х менструальних
Циклів, після чого, при задовільних результатах клінічного і
лабораторного досліджень, хвору знімають з обліку.
На протязі 3-х менструальних циклів слід контролювати жінок
після лікування висхідної гонореї та жінок, котрі перехворіли на
гонорею під час вагітності.
Критерієм виліковності висхідної гонореї є відсутність
гонококів, нормальний менструальний цикл, відсутність болю і явищ
пальпаторних змін зі сторони внутрішніх статевих органів.
Працівники дитячих закладів, що хворі на гонорею і мають
безпосередній контакт з дітьми, усуваються від роботи на період
лікування. Стаціонарне лікування проводиться тільки за медичними
(ускладнення, висхідний процес, рецидив захворювання) і
соціальними (порушення режиму амбулаторного лікування)
показаннями. Працевлаштуванням їх органи і установи охорони
здоров'я не займаються.
Хворі, які лікувалися стаціонарно, після закінчення лікування
залишаються в стаціонарі, де їм проводять 3-разову провокацію,
також посів і обстеження під час менструації. При нормальній
клінічній картині і задовільних результатах лабораторного
обстеження такі хворі можуть бути зняті з обліку і допущені до
роботи з дітьми.
Встановлення виліковності у дітей.
Всі дівчата дошкільного віку, які відвідують дитячі дошкільні
заклади, після закінчення лікування з приводу гонореї залишаються
в стаціонарі на протязі 1 місяця для встановлення виліковності, за
цей час роблять 3 провокації і 3 посіви (1 раз в 10 днів), після
чого допускаються в дитячі заклади.
Критерієм виліковності є нормальна клінічна картина і
задовільні результати повторних лабораторних досліджень виділень з
геніталій після 3-х провокацій. Комбінованою провокацією може
бути: ін'єкція гоновакцини (150-200 млн мікробних тіл), змазування
вапни і вульви розчином Люголя в гліцерині, закапування в уретру
2-3 крапель 0,5-1% розчину нітрату срібла, змазування нижнього
відтину прямої кишки розчином Люголя.
Через 24, 48 і 72 години після провокації беруть мазки з
уретри, вагіни та прямої кишки. З останньої краще досліджувати
включення, виловлені в промивних водах. Посів роблять через 72
години.
В сумнівних випадках, при торпідному і довготривалому
перебігу захворювання, при повторних рецидивах, вимоги, що
стосуються вирішення питання про виліковність, повинні бути
суворішими. Для цього необхідно проводити неодноразові
бактеріоскопічні і культуральні дослідження, а також продовжити
строки нагляду до 1,5 місяця (4-кратна провокація).
Профілактика гонореї у дітей.
Для захисту дітей від захворювання на гонорею необхідні
профілактичні засоби в сім'ї, дитячих закладах, пологових
будинках, своєчасний вияв вагітних, хворих на гонорею, в жіночих
закладах.
Профілактика в побуті включає такі моменти: діти повинні
спати окремо від дорослих, мати індивідуальний нічний горщик, а
також індивідуальні губки і мочалки для підмивання.
Профілактика в дитячих закладах складається з того, що
персонал повинен прийматися на роботу після попереднього
обстеження венерологом, а в подальшому проходити обстеження в
установлені строки. У дітей медичним персоналом повинні
обстежуватись зовнішні статеві органи перед зарахуванням і 1 раз
у тиждень під час перебування в дитячому закладі.
Захворілі та підозрювані на гонорею діти повинні бути
ізольовані і направлені на консультацію до венеролога.
В дитячих яслах обов'язковий індивідуальний нічний посуд.
Підмивання проводять струменем води за допомогою окремого
ватного тампона на корцангу, ні в якому разі не можна при цьому
користуватися загальними мочалками та губками. Для обтирання
статевих органів після підмивання вживаються індивідуальні рушники
та серветки. Персонал дитячих установ повинен мати окремий туалет.
Місцеве лікування гонореї проводиться у відповідності з
встановленим топічним діагнозом.
Начальник Головного
управління організації
медичної допомоги і
медичного страхування А.П.Картиш
Додаток 2
до наказу МОЗ України
від 30.12.92 N 207
Інструкція
по лікуванню і профілактиці сифілісу
I. Основні принципи лікування хворих на сифіліс
Специфічне лікування призначається хворому на сифіліс після
встановлення діагнозу. Діагноз установлюється на підставі
клінічної картини виявлення збудника хвороби (при відповідних
клінічних проявах) і результатів серологічного дослідження
(комплекс серологічних реакцій-КСР, реакція імобілізації блідих
трепонем-РІТ, реакція імунофлюоресценції-РІФ).
Превентивне лікування проводять з метою попередження сифілісу
у осіб, які знаходились в статевому і тісному побутовому контакті
з хворими ранніми стадіями сифілісу.
Профілактичне лікування проводять вагітним, хворим та
перехворілим сифілісом і дітям, народженим такими жінками.
Хворі на гонорею з невиявленими джерелами зараження, в
умовах неможливості встановлення за ними диспансерного нагляду
(особи без постійного місця проживання та з аморальною поведінкою
життя), підлягають превентивному протисифілітичному лікуванню в
умовах стаціонару. У випадках, коли госпіталізація цих хворих
неможлива, превентивне лікування проводиться амбулаторно одним з
дюрантних препаратів пеніциліну.
Хворим на гонорею з невиявленими джерелами зараження, котрі
мають постійне місце проживання і праці, превентивне
протисифілітичне лікування не проводиться, але
клініко-серологічний контроль (після лікування гонореї)
здійснюється на протязі 6 місяців.
Кожному хворому на сифіліс під час перебування в стаціонарі
повинно бути проведено досконале клініко-лабораторне дослідження.
Дослідження спинномозкової рідини з метою діагностики проводиться
пацієнтам з клінічними проявами ураження нервової системи, а також
з прихованими та пізніми формами сифілісу. При лікуванні в
стаціонарі хворому на сифіліс необхідне проведення загальних
аналізів крові, сечі 1 раз в 15-20 днів, дослідження КСР 1 раз в
15-30 днів, а при сифілісі первинному серонегативному і
превентивному лікуванні - 1 раз в 5 днів.
Діагноз первинного серонегативного сифілісу встановлюється на
підставі від'ємних результатів КСР без обліку РІФ і реакції
Колмера. Якщо в КСР одержано одноразовий слабопозитивний
результат, то встановлюється діагноз первинного серопозитивного
сифілісу.
Остаточний діагноз первинного серонегативного сифілісу може
бути встановлений тільки після закінчення лікування.
При різкопозитивних результатах дослідження комплексу
серологічних реакцій проводиться обов'язкове визначення титру
реагенів.
Для початку лікування необхідно з'ясувати питання про
перенесення препаратів пеніциліну в минулому. Якщо хворий
отримував раніше пеніцилін з приводу якого-небудь захворювання і
переносив його добре, в історії хвороби робиться запис: "вказівок
на підвищену чутливість до пеніциліну в анамнезі немає". Крім
цього, за 30 хвилин до першої ін'єкції пеніциліну, а також перед
кожною ін'єкцією дюрантних препаратів (новокаїнова сіль
бензилпеніциліну, біциліни-1,3,5) необхідно призначати по 1
таблетці одного з антигістамінних препаратів (димедрол, діазолін,
супрастин, пипольфен, фенкарол).
Особи, які отримують лікування в умовах стаціонару, можуть
бути виписані тільки після регресу сифілідів і завершення
передбаченої для стаціонару терапії.
II. Превентивне лікування
Превентивне лікування проводиться особам, які мали статевий
або тісний побутовий контакт з хворими ранніми стадіями сифілісу,
якщо з моменту контакту пройшло не більше 3 місяців. Лікування
проводиться одною із таких методик.
Методика 1. Вживається водорозчинний пеніцилін по 400000 ОД 8
раз на добу на протязі 14 днів, на курс - 44800000 ОД. Методика
2. Лікування проводять дюрантними препаратами пеніциліну за
одним із таких варіантів:
Чотири ін'єкції біциліну-1 або біциліну-5 по 1500000 ОД 1 раз
в 4 дні, на курс - 6000000 ОД.
П'ять ін'єкцій біциліну-3 по 1500000 ОД 1 раз в 3 дні, на
курс - 7500000 ОД. Методика 1 рекомендована для використання в
стаціонарі, методика 2 в амбулаторних умовах. Особам, у яких з
моменту контакту з хворими на сифіліс пройшло від 3 до 6 місяців,
проводиться дворазово клініко-серологічне обстеження (з
дослідженням КСР, РІТ, ГІФ) з інтервалом 2 місяці. Якщо з моменту
контакту пройшло більше ніж 6 місяців, проводиться одноразово
клініко-серологічне дослідження.
Превентивне лікування реципієнта, якому перелита кров хворого
на сифіліс, проводять за одною з методик, рекомендованих для
первинного серопозитивного (вторинного свіжого) сифілісу, якщо з
моменту пройшло не більше, ніж 5 місяців. Після цього строку
лікування не проводиться, але реципієнт підлягає
клініко-серологічному контролю (з постановкою КСР, РІТ, РІФ) 1 раз
з 2 місяці на протязі 6 місяців. Якщо після вливання крові пройшло
більше 1 року, то проводиться одноразове клініко-серологічне
дослідження.
III. Лікування хворих первинним серонегативним, первинним
серопозитивним та вторинним свіжим сифілісом
Метод 1. Лікування проводять водорозчинним пеніциліном, який
вводять внутрім'язово по 400000 ОД через кожні 3 години на протязі
14 днів. Сумарна доза антибіотика - 44800000 ОД. У хворих з
великими виразковими множинними шанкрами, з пустульозною висипкою,
лікування в тих же дозах пропонується проводити за модифікованою
16-денною методикою. На 16-й день лікування через 3 години після
закінчення пеніцилінотерапії одноразово вводять біцилін-1 в дозі
4800000 ОД (по 2400000) внутрім'язово двомоментно в кожну сідницю
з призначенням за 30 хвилин до ін'єкції 1 таблетки
протигістамінного препарату. При відсутності біциліну-1 вводять
біцилін-3 або біцилін-5 в тій же дозі.
Метод 2. Для лікування застосовується водорозчинний
пеніцилін, який вводять внутрім'язово по 100000 ОД з інтервалом 8
години, до досягнення 1/3 сумарної дози антибіотика, після чого
лікування продовжують одним із дюрантних препаратів пеніциліну -
біциліном-1,3,5 до досягнення сумарної дози антибіотиків.
Біцилін-3 вводять по 1800000 ОД 2 рази в тиждень, біцилін-1 або 5
по 1800000 ОД 1 раз в 5 днів.
Сумарна доза препаратів пеніциліну при первинному
серонегативному сифілісі становить 2100000 ОД, при первинному
серопозитивному та вторинному свіжому сифілісі - 36000000 ОД.
IV. Лікування хворих на вторинний рецидивний
Прихований ранній сифіліс
Метод 1. Лікування проводять водорозчинним пеніциліном по
400000 ОД 8 разів на добу протягом 28 днів. Сумарна доза
антибіотиків - 83600000 ОД.
Метод 2. Лікування починають з водорозчинного пеніциліну,
який вводиться по 100000 ОД кожні 3 години, до досягнення 1/3
курсової дози антибіотика, після чого переходять на введення
біциліну-З по 1800000 ОД 2 рази у тиждень або біцилін-1 або 5 в
тій же дозі 1 раз у 5 днів. Курсова доза препаратів пеніциліну
становить 60000000 ОД.
Паралельно, починаючи з другого або третього дня
пеніцилінотерапії, призначають ін'єкції бійохінолу по 2 мл через
день до курсової дози 40-50 мл. Потім, продовжуючи
пеніцилінотерапію, роблять перерву в лікуванні вісмутовими
препаратами протягом 1 місяця, після чого проводять курс ін'єкції
бісмоверола по 1,5 мл 2 рази на тиждень до сумарної дози 16-20 мл.
При протипоказаннях до препаратів вісмуту специфічне лікування
проводять лише препаратами пеніциліну.
Метод 3. Лікування проводять водорозчинним пеніциліном
(натрієвою сіллю) внутрім'язово в разових дозах 1000000 ОД 6 разів
на добу протягом 28 діб (на курс - 168000000 ОД). Разову дозу
пеніциліну розчиняють в 2 мл фізіологічного розчину або
дистильованої води.
Метод 4. Водорозчинний пеніцилін (натрієву сіль) призначають
У разовій дозі 1000000 ОД (розчинюючи в 2 мл фізіологічного
розчину або дистильованої води) 4 рази на добу протягом 28 діб
(курсова доза 112000000 ОД) у поєднанні з етамідом. Етамід
призначають у разовій дозі 1,05 (3 таблетки по 0,35) за 30 хвилин
до кожної ін'єкції пеніциліну (добова доза етаміду-4,2), двома
10-добовими Циклами з 7-8-добовою перервою.
При наявності у хворих вторинним рецидивним сифілісом
гіпертрофічних сифілідів, лейкодерми та алопеції, уражень органів
зору та слуху, проявів раннього нейросифілісу краще
використовувати методи 2, 3, 4 у комплексі з неспецифічною
терапією. Хворим прихованим раннім сифілісом також рекомендується
використовувати методи 2, 3, 4.
Метод 4 забезпечує проникнення пеніциліну у спинномозкову
рідину, тому йому віддають перевагу при патологічних змінах
ліквору. Особам, яким етамід протипоказаний (при вагітності,
нирковій патології, в дитячому віці), рекомендується метод 3.
обидва ці методи забезпечують високу концентрацію пеніциліну в
тканинах та рідинах організму.
В тих випадках, коли у хворих прихованим раннім сифілісом
шляхом конфронтації, вивчення анамнезу та за результатами
лабораторних досліджень вірогідно визначений термін захворювання,
відповідний первинному серопозитивному або вторинному свіжому
сифілісу, лікування цих хворих можливо проводити за методами, які
рекомендовані цією інструкцією для терапії означених стадій
сифілісу.
Специфічне лікування хворих вторинним рецидивним та раннім
прихованим сифілісом рекомендується поєднувати з неспецифічною
терапією (дивись відповідний розділ інструкції).
V. Місцеве лікування сифілідів
При наявності у хворих великих виразкових, множинних шанкрів,
широких кондилом, пустульозно-виразкових або інших сифілідів з
чималим інфільтратом в основі, необхідно призначати місцеву
терапію: теплі ванночки, примочки з розчином пеніциліну у
димексиді, аплікації мазей - "Ацемін", жовтої ртутної,
гепаринової.
Для місцевого лікування використовується 50-процентний розчин
димексиду на фізіологічному розчині з вмістом 100000 ОД пеніциліну
з 1 мл рідини; примочки роблять по 2 години в день, змінюючи
серветки при підсиханні.
Мазь "Ацемін" наносять тоненьким шаром і обережно втирають
скляною лопаткою у поверхню сифілідів 1 раз на день. Після
епітелізації або рубцювання сифілідів на інфільтрати у їх основі
наносять тонким шаром гепаринову мазь і обережно втирають в шкіру
2-3 рази на добу.
VI. Принципи лікування хворих сифілісом з супутніми
інфекціями урогенітального тракту.
При виявленні у хворого змішаної інфекції (сифілісу та
гонореї) лікування повинно проводитись у разових дозах не менше
400000 ОД пеніциліну протягом терміну, передбаченого для лікування
відповідної стадії сифілісу, що уніфіковано з інструкцією по
лікуванню гонореї.
При виявленні у хворого трихомоніазу лікування його проводять
одночасно з протисифілітичною терапією.
При можливості хворим сифілісом повинно проводитись
долідження на інші інфекції урогенітального тракту, які
передаються статевим шляхом (хламідіоз, уреаплазмоз та ін.), з
подальшим лікуванням відповідно до діагнозу після закінчення
терапії сифілісу.
VII. Лікування хворих прихованим пізнім сифілісом
(набутим та вродженим)
Лікування починають з бійохінолу по 2,0 через день до
досягнення 12,0-14,0 препарату. Після цього ін'єкції бійохінолу
переривають і починають пеніцилінотерапію по 200000 ОД через кожні
З години до курсової дози 40000000 ОД, після чого відновлюють
ін'єкції бійохінолу до загальної дози 40-50 мл (зараховуючи
бійохінол, одержаний до пеніциліну).
Після 1,5-2 місячної перерви призначають аналогічний курс
пеніцилінотерапії з послідовним введенням бісмоверолу (по 1,5 мл 2
рази на тиждень, на курс - 18-20 мл). Потім з 1,5-2 місячним
інтервалом проводять ще 2 курси лікування препаратами вісмуту.
Поряд з бійохінолом та бісмоверолом можна використовувати
пентабісмол в тих же курсових та разових дозах, що й бійохінол.
Якщо є протипоказання до призначення вісмутових препаратів, то
лікування проводять трьома курсами пеніциліну по 200000 ОД через 8
години в курсовій дозі 40000000 ОД.
Перед початком першого курсу протягом 10 днів проводять
підготовку еритроміцином або тетрацикліном по 0,5 чотири рази на
день (на останньому курсі можливе використання біцилінів).
Специфічне лікування хворих пізнім прихованим сифілісом
належить поєднувати з широким використанням неспецифічних засобів.
Лікування хворих прихованим не підтвердженим сифілісом
рекомендується проводити індивідуалізовано (аналогічно пізньому
або ранньому прихованому сифілісу).
VIII. Лікування хворих вісцеральним і
третинним сифілісом
Лікування хворих вісцеральним сифілісом повинно включати у
себе, крім специфічних, також неспецифічні та симптоматичні
препарати і проводитись під наглядом терапевта.
Специфічне лікування хворих вісцеральним і третинним
сифілісом проводиться за схемою лікування пізнього прихованого
сифілісу з більш подовженою підготовкою бійохінолом до загальної
дози препарату 20,0.
При лікуванні пізніх сифілітичних гепатитів, а також
специфічних уражень нирок і сечовидільних шляхів препарати вісмуту
призначають. В інших випадках питання про використання вісмуту
вирішують індивідуально.
При сифілітичному аортиті, ускладненому аневризмою аорти або
недостатністю аортальних клапанів, підготовка бійохінолом повинна
починатись з разової дози 1,0 (3 ін'єкції), з подальшим
підвищенням до 1,5 (3 ін'єкції) і потім до 2,0 через день. При
одержанні 25,0-40,0 препарату переходять до пеніцилінотерапії.
Останню починають з разової дози 50000 ОД через 3 години.
Підвищення разової дози проводиться через день за такою схемою:
50000-75000-100000-150000-200000 ОД. Курсова доза складає 40000000
ОД.
При протипоказаннях до використання вісмуту підготовка
проводиться еритроміцином або олететрином по 0,5 чотири рази на
день протягом 3 тижнів.
Загальна кількість курсів при комбінованій терапії
препаратами пеніциліну і вісмуту - 4 (перші 2 -
пеніцилін-вісмутові, останні 2 - вісмутові). При протипоказаннях
до введення препаратів вісмуту загальна кількість курсів
пеніциліну - 3. Специфічне лікування на цьому закінчують. В
подальшому проводиться симптоматична терапія в залежності від
виявленої вісцеральної патології.
Специфічне лікування вісцерального сифілісу проводиться під
суворим контролем функціонального стану ураженого органу (аналізи
крові, сечі, біохімічні, ЕКГ і т. п.).
Вибір методу лікування при гумозному ураженні залежить від
локалізації гуми і загального стану хворого. При третинному
сифілісі з локалізуванням гуми на шкірі лікування проводиться
аналогічно пізньому прихованому сифілісу.
IX. Лікування хворих нейросифілісом.
При виявленні ранніх форм нейросифілісу лікування проводиться
за методом 3 або 4 для вторинного рецидивного сифілісу. Хворі
пізнім нейросифілісом, за винятком хворих з атрофією зорових
нервів, підлягають лікуванню за схемою пізнього прихованого
сифілісу - чотирма курсами комбінованої терапії або трьома курсами
пеніциліну з врахуванням протипоказань до прийому препаратів
вісмуту. Кожен курс специфічної терапії необхідно доповнювати
вітамінами, загальнопідсилюючими та стимулюючими засобами.
Лікування необхідно проводити під наглядом невропатолога і
офтальмолога: перші два курси в стаціонарі (а при атрофії зорових
нервів - всі 3 курси в стаціонарі).
При первинній атрофії зорових нервів перший курс лікування
починають з вітамінного насищення. Прийом внутрішньо вітаміну А по
33000 МЕ 2 рази на день у зазначених формах: драже або таблетки
ретинолу ацетату; олійний розчин ретинолу пальмітату; прийом
комплексу вітамінів у вигляді порошку: кислоти аскорбінової 0,15,
кислоти нікотінової 0,05 г, рибофлавіну (вітаміну В2) 0,025 г,
кальцію пангамату 0,1 г (по 2 т. 3 рази на день).
Внутрім'язово призначають ін'єкції вітамінів В1 (5% - 2 мл
щоденно N 30), В6 (5% - 1 мл через день N 15) і В12 (по 200 мкг
щоденно N 30), натрієвої солі аденозинтрифосфорної кислоти (АТФ)
по 1-2 мл в комбінації з естрактом алое (1 мл) або скловидним
тілом (2 мл) N 30, щоденно. Паралельно призначають
пеніцилінотерапію з малих доз (30000 ОД) з подальшим їх
підвищенням на 10000 ОД через день (30-40-50-60-70-80-90-100000
ОД).
Пеніцилін у разовій дозі 100000 ОД вживають протягом тижня,
після чого разову дозу підвищують до 200000 ОД. На курс 40000000
ОД. Інтервали між курсами - 1 місяць. Паралельно зі специфічною
терапією у кожному курсі слід проводити неспецифічну, стимулюючу
терапію і вітамінотерапію, необхідне систематичне спостереження
окуліста.
X. Лікування хворих при несприйманні препаратів пеніциліну
Для лікування хворих на сифіліс, профілактичного та
превентивного лікування при несприйманні лікарських засобів
пеніцилінової групи можна вживати антибіотики широкого спектру
дії: еритроміцин, тетрациклін, олететрин або доксициклін.
Для превентивного лікування еритроміцин, тетрациклін,
олететрин вживають по 0,5 г чотири рази на добу.
При свіжих формах сифілісу ці антибіотики в тих же дозах
вживають протягом 20 днів при первинному серонегативному, 25 днів
при первинному серопозитивному і 30 днів при вторинному свіжому
сифілісі.
При вторинному рецидивному, ранньому скритому і пізніх формах
сифілісу цими антибіотиками проводять в тих же дозах добових, 5
курсами по 20 днів кожний курс, з двотижневим інтервалом між ними.
При поєднанні цих препаратів з препаратами вісмуту число курсів
вменшується до трьох.
Слід пам'ятати про те, що еритроміцин руйнується шлунковим
соком, тому його необхідно вживати за півгодини до або через 1-1,5
години після вживання їжі. Препарати тетрациклінової групи,
особливо доксициклін рекомендують вживати під час їжі або після.
При лікуванні доксицикліном влітку слід уникати,
опромінювання сонячним промінням, запобігаючи фотодерматозам. Не
слід призначати тетрациклін дітям до 8 років.
Особам, які не переносять антибіотики, слід проводити
індивідуальне лікування.
XI. Неспецифічна терапія хворих на сифіліс
Необхідність призначення неспецифічної терапії виникає при
прихованих, пізніх формах захворювання, нейровісцеросифілісі,
вродженому сифілісі, при супутній патології, включаючи алкоголізм,
при ознаках злоякісного перебігу хвороби, при уповільненні
негативації серологічних реакцій. Доцільне призначення
неспецифічної терапії при вторинному рецидивному і ранньому
прихованому сифілісі, а при наявності показань - і при свіжих його
формах,
До методів неспецифічної терапії належать: піротерапія,
вітамінотерапія, ін'єкції біогенних стимуляторів (екстракт алое,
плаценти, скловидне тіло, спленін та ін.), імуномодулятори
(декаріс, метилурацил, нуклеїнат натрію, піроксан, реїнфузії,
УФ-опроміненої аутокрові).
Неспецифічну терапію призначають після ретельного дослідження
хворого з врахуванням показань і протипоказань до тих чи інших
препаратів.
З методів неспецифічної терапії широке розповсюдження
отримала піротерапія бактеріальними пірогенами. Вона приводить до
посилення процесів теплопродукції, поліпшення умов крово- і
лімфообігу в уражених органах і тканинах, активації
ретикуло-гістіоцитарної системи, посиленню фагоцитозу,
ферментативної і секреторної діяльності шлунка і слинних залоз. Із
засобів піротерапії найчастіше вживаються пірогенал і продигіозан,
яри пізніх формах нейросифілісу - також сульфозин.
Пірогенал - складний полісахаридний комплекс - призначається
у вигляді внутрім'язових ін'єкцій у верхньо-зовнішній квадрат
сідниці, в початковій дозі 5-10 мкг з поступовим підвищенням до
20-30 мкг і більше на ін'єкцію, доводячи до 120-150 мкг в
належності від реакції організму.
Препарат вводиться 1 раз в 2-3 дні, всього на курс лікування
10-15 ін'єкцій. Продигіозан - ліпополісахарид, близький по дії на
організм до пірогеналу, вводиться внутрім'язово 2 рази на тиждень
в дозах від 25 до 100 МКГ, всього на курс - 4-6 ін'єкцій.
Сульфозин - 1-2 % розчин очищеної сірки в персиковій олії.
Його вводять двомоментно у верхньо-зовнішній квадрат сідниці,
починаючи з 0,5- 2 мл, додаючи по 2 мл до максимальної дози 7-8
мл. Ампулу перед ін'єкцією потрібно нагріти і струшувати до
повного розчинення сірки.
Показання: пірогенна терапія призначається хворим з
серорезистентністю, з вторинним рецидивним, раннім і пізнім
прихованим сифілісом, особливо при виявленні патології в лікворі,
хворим з уповільненою негативацією серологічних реакцій, а також
хворим з пізніми формами нейросифілісу.
Імунокоригуючу терапію звичайно призначають при вторинному
рецидивному, ранньому прихованому і пізніх формах сифілісу,
особливо у тих випадках, коли є прояви злоякісного перебігу
хвороби, при наявності супутніх захворювань, які розвиваються на
фоні імунодепресії (шкірно-слизовий кандидоз, хронічна піодермія
та ін.), а також хворим з хронічним алкоголізмом. Імунокоригуючу
терапію рекомендують проводити по можливості під контролем
імунограми.
Декарис, змінюючи вміст циклічних нуклеотидів в
імунокомпетентних клітинах, підвищує функціональну активність
фагоцитів і Т-лімфоцитів. Препарат призначається циклами по 150 мг
щоденно протягом 3 днів з тижневою перервою, всього 2-3 цикли.
Препарат можна призначати в дозі 150 мг 1 раз на тиждень протягом
3-5 тижнів. Застосовують його з обережністю під контролем
кількості формених елементів крові. Відомі побічні явища у вигляді
кропив'янки, нудоти, блювання, токсичної дії на еритроцити і
лейкоцити.
Метилурацил прискорює процес клітинної регенерації, стимулює
клітинні і гуморальні фактори резистентності. Його призначають
циклами по 0,5 чотири рази на день, протягом 10-14 днів, з 5-7
денними перервами, всього 2-3 цикли. Нуклеїнат натрію стимулює
синтез нуклеїнових кислот, в тому числі в імунокомпетентних
клітинах, підвищуючи тим самим їх функціональну активність,
стимулює фактори неспецифічної резистентності організму. Препарат
призначають двотижневими циклами по 0,1 три рази на день з
тижневою перервою.
Застосування піроксану показане особам, які страждають
хронічним алкоголізмом. Препарат діє детоксично, зменшує прояви
алкогольної абстиненції, покращує засвоєння кисню тканинами.
Призначається в таблетках по 0,015 3 рази в день, двома
десятиденними циклами з перервою в 7-10 днів.
Біогенні стимулятори (екстракт алое рідкий для ін'єкцій,
спленін, скловидне тіло) діють стимулююче і прискорюють процеси
регенерації. Призначаються у вигляді підшкірних (спленін можна
зводити і внутрім'язово) ін'єкцій по 1,0 щоденно протягом 15-20
ДНІВ.
Вітаміни С, групи В та інші одночасно зі специфічним
лікуванням застосовують протягом місяця. Аскорбінову кислоту
призначають 0,1-0,2 г три рази на день: ін'єкції розчину
тіміна-броміду 3-6 (вітамін В1) по 1 мл проводять щоденно або
через день, до 20-25 ін'єкцій. Розчин піридоксину гідрохлориду
(вітамін В6) - 5% по 1 мл призначають внутрім'язово. На курс -
20-25 ін'єкцій щоденно. Вітамін В12 (ціанокобаламін вводять
внутрім'язово) через день в дозах 100-200 мкг, на курс - 20
ін'єкцій, після двотижневої перерви курс ін'єкцій вітамінів за
необхідністю можна повторити.
Калію оратат - стимулятор обмінних процесів - призначають по
0,5 три рази на день протягом 3-4 тижнів. В разі необхідності
хворим на сифіліс призначають адаптогенні препарати - пантокрин,
екстракт елеутерокока, левзеї, родіоли рожевої, настоянку
лимонника.
XII. Специфічне, профілактичне та превентивне
лікування вагітних
При виявленні у вагітних первинного або вторинного свіжого
сифілісу специфічне лікування проводиться пеніциліном по 400000 ОД
через 3 години протягом 14 днів. При виявленні вторинного
рецидивного або раннього прихованого сифілісу в тих же разових та
Добових дозах протягом 28 днів. При встановленні пізнього
прихованого сифілісу проводиться лікування трьома курсами
пеніциліну по 40000000 ОД на курс, в разових дозах по 200000 ОД
через 3 години, з інтервалом між курсами 7-10 днів.
Для профілактики вродженого сифілісу рекомендується дворазове
серологічне дослідження вагітних в першій половині вагітності (при
візиті до акушера-гінеколога для постановки на облік по
вагітності) та в другій її половині (6-7 місяців, але не пізніше
оформлення декретної відпустки). При отриманні у вагітної
позитивних результатів КСР необхідно провести дослідження
сироватки крові на РІТ та РІФ. При позитивних результатах цих
тестів вагітна підлягає стаціонарному дослідженню та лікуванню у
відповідності з встановленим діагнозом. При негативних результатах
ГІФ та РІТ вагітна повинна знаходитись на клініко-серологічному
контролі з щомісячним дослідженням КСР, РІТ, РІФ до родів, а також
протягом 3 місяців після них. У виняткових випадках, при
відсутності можливості дослідження РІФ, РІТ, у вагітної з різко
позитивною КСР повторюють дослідження КСР та при різко позитивному
їх результаті ставлять діагноз прихованого сифілісу. При повторних
слабо позитивних КСР вагітна підлягяє ретельному
клініко-серологічному спостереженню в динаміці для диференціації
біологічно псевдопозитивних результатів КСР, обумовлених
вагітністю.
Вагітні, які хворіли сифілісом в минулому, підлягають
проведенню профілактичного лікуванню під час кожної вагітності до
зняття з обліку. Якщо всі серологічні реакції (КСР, РІФ, РІТ)
негативувались до настання вагітності, то профілактичне лікування
не проводиться. Після зняття з обліку профілактичне лікування
проводять при першій вагітності жінок з серорезистентністю.
Жінки, які отримали превентивне протисифілітичне лікування,
профілактичному лікуванню в період вагітності не підлягають.
Профілактичне лікування вагітних проводиться за одною із
таких методик.
Методика 1. Водорозчинний пеніцилін вводиться по 400000 ОД 8
разів на добу протягом 14 днів. Курсова доза - 44800000 ОД.
Методика 2. Лікування проводиться одним з дюрантних
препаратів пеніциліну біциліном-1,3,5 в курсовій дозі 27000000 ОД
(15 ін'єкцій по 1800000 ОД 1 раз в 3-4 дні для біциліну-3, і один
раз в 5 днів для біциліну-1,5).
Перевага повинна надаватись лікуванню за методикою 1, яка
проводиться в умовах стаціонару. Розчинний пеніцилін забезпечує
більш високу концентрацію антибіотика в організмі матері та
тканинах плоду.
При неможливості госпіталізації вагітної слід використати
методику 2, тривалішою за часом. Якщо специфічне лікування почато
в пізні строки вагітності, то профілактичне лікування проводять з
інтервалом не більше 2 тижнів після основного. Якщо специфічне
лікування проведено в ранні строки вагітності, то профілактичне
лікування повинно бути почато не пізніше 6-7 місяця вагітності.
Превентивне лікування вагітних, котрі знаходились в контакті
з хворими заразними формами та раннім прихованим сифілісом,
проводиться у відповідності з наведеною інструкцією (див. розділ
"Превентивне лікування").
При лікуванні хворих, які не переносять препаратів
пеніцилінового ряду, недоцільно призначати еритроміцин, оскільки,
досягаючи хорошого клінічного ефекту у матері, він недостатньо
проникає через плаценту і не попереджує виникнення вродженого
сифілісу у дитини. Препарати тетрациклінового ряду попереджують
вроджений сифіліс, але відкладаються у кістковій тканині та зубах
плоду. При виборі оптимальної тактики у відношенні вагітних,
хворих сифілісом, які не переносять препарати пеніцилінового ряду,
необхідно врахувати вищенаведені міркування та у відповідності з
ними вирішувати питання про призначення індивідуалізованого
лікування антибіотиками цефалоспоринового ряду в
середньо-терапевтичних дозах.
XIII. Лікування та профілактика сифілісу у дітей
При виявленні раннього вродженого сифілісу у дитини
управління (відділ) охорони здоров'я повинен провести
розслідування причин виникнення, обговорити матеріали
розслідування на медичній нараді.
Про кожний випадок вродженого сифілісу обласні управління
охорони здоров'я повинні повідомити начальника головного
управління організації медичної допомоги і медичного страхування
МОЗ України за такою формою:
-----------------------------------------------
|Описання випадку |акт розслідування |
|вродженого сифілісу |випадку вродженого |
| |сифілісу |
|---------------------+-----------------------|
|Прізвище дитини |дата |
|Прізвище матері, |Які спеціалісти брали |
|взяття її на облік |участь в розслідуванні |
|по вагітності (дата) |випадку (прізвище і |
|Дослідження КСР крові|фах) |
|в першу та другу |Прізвище представника |
|половину |управління |
|Чи хворіла в минулому|охорони здоров'я |
|сифілісом |Дата обговорення |
|Яке лікування |випадку на медичній |
|одержала, якщо |нараді |
|хворіла сифілісом в |Наказ по управлінню |
|минулому) |охорони здоров'я від |
| |___ N ___ (додається) |
