2. Депресії сегмента ST горизонтального, косознижуючого типу
на 1 мм і більше при тривалості зміщення не менше 0,08 с від
точки.
3. Елевації сегмента ST на 1 мм і більше у відведеннях I, II,
III, а VF, аVL, V4-6 і на 2 мм і більше у відведеннях V1-3.
Критеріями зупинки проби з ДФН, окрім
вищеперелічених, є:
1. Часті (1:10) екстрасистоли, пароксизмальна тахікардія,
миготлива аритмія.
2. Порушення атріовентрикулярної та внутрішньошлуночкової
провідності.
3. Зміна комплексу QRS: різке зниження вольтажу зубця R,
поглиблення та розширення зубця Q.
4. Зниження АТ на 25-30 % від вихідного.
5. Підвищення АТ до 230/130 мм рт.ст. і більше.
6. Приступ ядухи, виразна задишка.
7. Запаморочення, слабість, сильний головний біль.
8. Відмова пацієнта від подальшого проведення проби.
Проби з дозованим фізичним навантаження неможливо
застосовувати у осіб з дефектами опорно-рухового апарату,
захворюваннями суглобів, м'язів, судин нижніх кінцівок. Частина
хворих (до 20-25%) не можуть виконувати субмаксимальне фізичне
навантаження внаслідок детренованості. При супутній легеневій
патології адекватну пробу з дозованим фізичним навантаженням не
вдається провести через легеневу недостатність. Нерідко виникають
також технічні складності при записі ЕКГ та вимірюванні АТ в
процесі виконання проби, що утруднює інтерпретацію результатів
дослідження.
В таких випадках з метою діагностики IХС застосовуються
черезстравохідна кардіостимуляція передсердя, фармакологічні
проби (діпірідамолова, ергометринова, ізопротеренолова), а також
тест з гіпервентиляцією легенів і холодова проба.
Метод добового моніторування ЕКГ дає змогу встановити число
ішемічних епізодів, їх розподіл на протязі доби, спрямованість
зміщення сегмента ST, величину цього зміщення, тривалість кожного
ішемічного епізоду та їх загальну тривалість.
Серед радіонуклідних методів візуалізації міокарда найбільше
фактичне застосування отримали методи визначення перфузії міокарда
з TI201, радіонуклідна вентрикулографія у спокої і в умовах
навантажувальних проб та сцинтиграфія міокарда з Tc99 -
пірофосфатом для виявлення вогнищевих змін міокарда.
Коронаровентрикулографія - найінформативніший метод
діагностики IХС. Введення контрастної речовини у коронарні артерії
і порожнину лівого шлуночка дає інформацію про
морфо-функціональний стан коронарного русла, тип вінцевого
кровообігу, наявність колатералей, скорочувальну функцію лівого
шлуночка.
Клінічна класифікація IХС
1. Раптова коронарна смерть.
1.1. Раптова коронарна смерть з летальним кінцем.
1.2. Раптова клінічна коронарна смерть з подальшим стійким
оживленням.
2. Стенокардія.
2.1. Стенокардія, що виникла вперше (протягом одного місяця).
2.2. Стабільна стенокардія напруження (із зазначенням
функціонального класу).
2.3. Стенокардія спокою (у хворих з IУ ФК).
2.4. Вазоспастична (спонтанна, варіантна) стенокардія.
2.5. Прогресуюча стенокардія.
3. Проміжний синдром (із зазначенням дати).
4. Iнфаркт міокарда (із зазначенням локалізації і дати).
4.1. Крупновогнищевий (трансмуральний) інфаркт міокарда.
4.2. Дрібновогнищевий інфаркт міокарда.
5. Кардіосклероз.
5.1. Постінфарктний кардіосклероз (із зазначенням дати, часу
і локалізації перенесених інфарктів).
5.2. Дифузний кардіосклероз (із зазначенням форми та стадії
серцевої недостатності, характеру порушення ритму і провідності).
II. Хворі хронічними формами IХС (Д-Ш)
1. Число наглядів у терапевта - 2-4 рази в рік в залежності
від функціонального класу.
2. Огляди лікарів інших спеціальностей - кардіолог, лікар
відділення відновного лікування, невропатолог, психотерапевт - 1
раз у рік, інших спеціальностей за показаннями.
3. Найменування й частота лабораторних та інших діагностичних
досліджень: аналіз крові - 1 раз у рік, загальний холестерин,
тригліцериди, фенотипування - 2 рази у рік. ЕКГ і навантажувальні
проби 2-3 рази у рік в залежності від функціонального класу.
4. Критерії ефективності диспансеризації: поліпшення
клінічних показників, зниження тимчасової непрацездатності, зняття
інвалідності, переведення до групи II диспансерного нагляду. У
групі: зниження нових випадків інфаркту міокарда, раптової
коронарної смерті, показника загальної смертності.
Перелік обов'язкових інструментальних досліджень
в діагностиці хронічної ішемічної хвороби серця
---------------------------------------------------------------------
¦Найменування досліджень ¦ Відділення лікарень ¦
¦ ¦------------------------------------¦
¦ ¦обласної¦міської¦районної¦дільничної¦
¦------------------------------+--------+-------+--------+----------¦
¦ ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
¦------------------------------+--------+-------+--------+----------¦
¦1. При типовій формі ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ захворювання: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ а) ЕКГ у спокої ¦ + ¦ + ¦ + ¦ + ¦
¦ б) навантажувальні проби ¦ + ¦ + ¦ + ¦ ¦
¦------------------------------+--------+-------+--------+----------¦
¦2. При диференціальній ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ діагностиці IХС: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ а) ЕКГ у спокої ¦ + ¦ + ¦ + ¦ + ¦
¦ б) навантажувальні проби ¦ + ¦ + ¦ + ¦ ¦
¦ в) фармакологічні проби ¦ + ¦ + ¦ + ¦ ¦
¦ г) проба з гіпервентиля- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ цією і холодовий тест ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ (при підозрі на вазос- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ пастичну форму стено- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ кардії) при можливості ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ - амбулаторне ЕКГ-моніто- ¦ + ¦ ¦ ¦ ¦
¦ рування; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ - коронаровентрикулографія ¦ + ¦ ¦ ¦ ¦
¦------------------------------+--------+-------+--------+----------¦
¦3. При показаннях до хірур- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ гічного лікування: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ а) навантажувальні проби ¦ + ¦ + ¦ ¦ ¦
¦ б) коронаровентрикулографія ¦ + ¦ ¦ ¦ ¦
---------------------------------------------------------------------
Про подальше удосконалення ведення медичної документації,
що засвідчує випадки народження або смерті
II. 1.1. Завідуючі міськими (районними) відділами охорони
здоров'я, головні лікарі районів повинні виділити спеціального
лікаря для щомісячного перегляду та перевірки якості заповнення
лікарських свідоцтв про смерть, які надходять у ЗАГС. Лікар,
відповідальний за перевірку правильності заповнення лікарських
свідоцтв про смерть, у разі виявлення недоліків у заповненні
зобов'язаний:
а) уточнити дані з лікарем, що видав лікарське свідоцтво про
смерть, за первинною медичною документацією і забезпечити
складання правильного остаточного свідоцтва, якщо спершу було
видано попереднє, або виправлення остаточного;
б) забезпечити розбір неправильно заповнених лікарських
свідоцтв про смерть на лікарських конференціях, медичних радах і
т.ін.
Розділ III
Про заходи подальшого поліпшення експертизи тимчасової
непрацездатності та посилення контролю за лікуванням
хворих, що перебувають на лікарняному листку
1.1. Забезпечити систематичний контроль за станом тим часової
непрацездатності за рахунок аналізу оперативної інформації про
видані листки непрацездатності і порівняння її з контрольними
показниками:
в лікувальних закладах - щоденно;
в міськздороввідділах - 1 раз у тиждень;
в управліннях охорони здоров'я облвиконкомів - 1 раз у
місяць, у відповідності з інструкцією Міністерства охорони
здоров'я України від 13.03.86.
1.2. За ф. 16, рядок 8, аналізувати тимчасову втрату
працездатності лише у хворих ішемічною хворобою серця, виключивши
міокардити, міокардіопатії та інші ураження міокарда.
1.3. Аналіз тимчасової втрати працездатності по IХС проводити
окремо серед всього сільського і всього міського населення.
I. Лікуванню в стаціонарі підлягають хворі з такими
хронічними формами IХС:
1. IХС: стенокардія напруження і спокою III-IV ФК,
стенокардія, яка вперше виникла, прогресуюча стенокардія,
вазоспастична стенокардія.
2. Хворі з IХС з недостатністю кровообігу II-III ст., а також
із загрозливими життю порушеннями ритму.
II. Середні строки лікування в стаціонарі залежать від
клінічної форми захворювання, вираженості недостатності кровообігу
і становлять у середньому 14-25 днів.
Також у стаціонарі можуть перебувати від 5 до 7 днів хворі,
яким потрібні інвазивні або комплексні спеціальні методи
дослідження (ергомотринова проба, ЧСЕКС, ЕКГ - моніторування,
коронаровентрикулографія для уточнення діагнозу IХС).
III. Хворі з IХС I-II ФК можуть лікуватися амбулаторне.
IV. Критерії оцінки якості лікування:
1. Зникнення стенокардії спокою і зниження на 50% приступів
стенокардії напруження при звичайній руховій активності.
2. Зменшення кількості таблеток уживаного нітрогліцерину на
50%.
3. Підвищення толерантності до фізичного навантаження при
велоергометрії на один щабель.
4. Кількість днів тимчасової втрати працездатності.
5. Перехід на інвалідність.
6. Зміна трудової діяльності без переходу на інвалідність.
7. Нові випадки захворювання інфарктом міокарда.
8. Випадки раптової смерті.
Начальник Головного
управління організації
медичної допомоги і медичного
страхування МОЗ України А.П.Картиш
Головний кардіолог Міністерства
охорони здоров'я України В.О.Бобров
Додаток 15
до наказу Міністерства охорони
здоров'я України
від 30.12.1992 р. N 206
Iнструкція
для лікаря-практика по виявленню і проведенню
вторинної профілактики гіпертонічної хвороби
(есенціальної гіпертензії) та вторинних симптоматичних
артеріальних гіпертензій
Термінологія
Термін "артеріальна гіпертензія" (АГ) прийнято для визначення
підвищення артеріального тиску (АТ) будь-якого походження -
140/90 мм рт.ст. і вище.
Термін "есенціальна гіпертензія" рекомендовано ВООЗ (1978)
для визначення стану, при якому спостерігається високий АТ при
відсутності очевидної причини його виникнення. Він відповідає
поширеному у нашій країні терміну "гіпертонічна хвороба".
Термін "вторинна гіпертензія" прийнято ВООЗ (1978) для
визначення гіпертензії, причину якої можливо виявити. Він
відповідає поширеному в нашій країні терміну "симптоматична
гіпертензія".
Біля 15-20% дорослого населення України страждають підвищеним
АТ, а серед людей похилого віку розповсюдженість АГ сягає 30-40%.
Ускладнення артеріальної гіпертензії
---------------------------
¦ Артеріальна гіпертензія ¦
---------------------------
----------------------------------------------------------------
-------------- ------------ ------------ ----------------------------------
¦ Мозкові ¦ ¦ Серцеві ¦ ¦ Ниркові ¦ ¦Судинні¦¦ Очні ¦¦ Перебіг ¦
¦------------- ¦----------- ------------ ----------------------------------
¦------------- ¦------------- ¦----------- ¦-------------¦---------¦----------
¦¦ Iнфаркт ¦ ¦¦Гіпертрофія¦ ¦¦ Нефро- ¦ ¦¦ Аневризми ¦-¦Ретіно-¦¦¦Приско- ¦
¦¦ мозку ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ склероз ¦ ¦¦ Диссекції ¦ ¦патія ¦¦¦рений ¦
¦------------- ¦------------- ¦----------- ¦------------- ---------¦----------
¦------------- ¦------------- ¦------------¦-------------- ¦---------
¦¦Транзиторна¦ ¦¦ Iнфаркт ¦ ¦¦ Ниркова ¦¦¦Обструктивні¦ ¦¦Рефрак-¦
¦¦ ішемія ¦ ¦¦ міокарду ¦ -¦ недо- ¦-¦ ураження ¦ ¦¦терний ¦
¦------------- ¦------------- ¦ статність¦ ¦ судин ¦ ¦---------
¦------------- ¦------------- ------------ ¦ органів ¦ ¦----------
¦¦Крововилив ¦ ¦¦ Серцева ¦ -------------- -¦Злоякіс-¦
¦------------- ¦¦ недо- ¦ ¦ ний ¦
¦------------- ¦¦ статність ¦ ----------
-¦ Енцефало- ¦ ¦-------------
¦ патія ¦ ¦-------------
------------- -¦ IХС ¦
-------------
Класифікація артеріальної гіпертензії за рівнем
артеріального тиску
(ВООЗ, 1993)
------------------------------------------------------------------
Систолічний АТ Діастолічний АТ
мм рт.ст. мм рт.ст.
------------------------------------------------------------------
Нормальний АТ < 140 і < 90
------------------------------------------------------------------
М'яка АГ 140 - 180 і/або 90 - 105
погранична АГ 140 - 159 і/або 90 - 94
------------------------------------------------------------------
Помірна і тяжка АГ > 180 і/або >105
------------------------------------------------------------------
Iзольована систолічна АГ >= 140 і <90
погранична АГ 140 - 159 і <90
------------------------------------------------------------------
Примітка: під терміном помірна АГ експерти ВООЗ визначають
гіпертензію з тиском 180-210 / 110-115 мм рт.ст.
Класифікація артеріальної гіпертензії в залежності
від ураження окремих органів (ВООЗ, 1993)
Стадія I. Об'єктивні ознаки уражень органів-мішеней відсутні
Стадія II. Присутня, як мінімум, одна із нижченаведених ознак
ураження органів-мішеней:
- Гіпертрофія лівого шлуночка за даними рентгенологічного
обстеження, ЕКГ або ехокардіографії.
- Генералізоване або фокальне звуження артерій сітківки.
- Мікроальбумінурія, протеінурія або незначне підвищення
концентрації креатиніну плазми крові (1,2 - 2 мг/дл).
- Атеросклеротичні зміни (бляшки) за даними ультразвукового
обстеження або ангіографії у басейнах сонних артерій, аорти та
aa. iliaca, femoralis.
Стадія III. Крім перелічених ознак ураження органів-мішеней наявні
клінічні ознаки:
- Серце: інфаркт міокарда, серцева недостатність.
- Мозок: інсульт, транзиторні порушення мозкового кровообігу,
гіпертонічна енцефалопатія, судинні деменції.
- Сітківка: геморагії та ексудати з набряком диску зорового
нерва або без нього. Ці ознаки характерні для злоякісної або
швидкопрогресуючої форми АГ.
- Нирки: креатинін плазми крові понад 2 мг/дл, ниркова
недостатність.
- Судини: розшаровуюча аневризма аорти, оклюзивні ураження
артерій з клінічними проявами.
Доцільно для формулювання діагнозу використовувати термін
"гіпертонічна хвороба" I, II, III стадії з визначенням характеру
ураження органів-мішеней. В разі клінічної необхідності
використовувати терміни "погранична" та "ізольована систолічна" АГ
відповідно до стану пацієнтів. Гіпертонічна хвороба I стадії може
розглядатися з рівня АТ 140/90 мм рт.ст. і вище.
Виявлення осіб з підвищеним артеріальним тиском та
принципи їх ведення
Виявлення осіб з підвищеним АТ здійснюється шляхом
обов'язкового вимірювання АТ усім, хто вперше звернувся до
поліклініки в даному році, а також шляхом обов'язкового
вимірювання АТ у разі виклику лікаря додому незалежно від мотивів
виклику.
Пацієнти, що вперше звернулися до поліклініки в даному році,
з медичними картками амбулаторного хворого (ф. N 025у)
направляються в кабінет долікарського прийому, де медична сестра
вимірює пацієнту АТ.
Якщо кабінет долікарського прийому за своєю пропускною
спроможністю не може забезпечити увесь поток звернень до
поліклініки, пацієнтам, що записалися до свого дільничного
терапевта, вимірювання АТ виконують дільничний лікар-терапевт або
його медична сестра.
Методика вимірювання артеріального тиску
Вимірювати АТ рекомендується ртутним сфігмоманометром. При
користуванні іншими апаратами (пружинними та електронними) - слід
регулярно (двічі на рік) проводити їх калібровку.
Обстежуваний при вимірюванні АТ повинен спокійно сидіти
безпосередньо перед вимірюванням не менше 3-5 хвилин. Вимірювання
завжди проводиться на правій руці, яка зручно лежить на столі
долонею догори приблизно на рівні серця. При діаметрі плеча
менше 42 см використовується стандартна манжета, при діаметрі
більше 42 см - спеціальна манжета. Манжета накладається на плече
таким чином, щоб її нижній край був приблизно на 2-3 см вище
внутрішньої складки ліктьового згину. Центр гумового мішка повинен
знаходитись над плечовою артерією. Гумова трубка, що з'єднує
манжету з апаратом і грушею, повинна розміщуватися латерально по
відношенню до обстежуваного. При нагнітанні повітря в манжету той,
хто вимірює, пальпує пульс обстежуваного на радіальній артерії і
стежить за стовпчиком ртуті. При відповідному тиску в манжеті -
пульс зникає. Після цього тиск у манжеті піднімають ще на 20 мм.
Далі, легенько відкривши гвинт і підтримуючи постійну швидкість
випускання повітря (приблизно 2 мм на секунду), вислуховують
артерію доки ртуть у манжеті не опуститься на 20 мм нижче рівня
діастолічного тиску.
Систолічний тиск у дорослих визначається появою тонів
Короткова (I фаза), діастолічний - повним їх зникненням (V фаза).
Відлік рівня АТ здійснюється до найближчої парної цифри (тобто з
інтервалом 2 мм). Якщо при вимірюванні АТ верхній край ртутного
стовпчика опиняється між двома позначками, враховується найближча
верхня парна цифра.
АТ вимірюється двічі з інтервалом в 2-3 хвилини і фіксується
середня цифра з двох вимірів. У випадках, коли АТ складає
120/80 мм рт.ст. і нижче - вимірювання проводиться один раз.
Диспансерне спостереження в залежності
від початкового рівня АТ
-----------------------------------------------------------------
Артеріальний тиск (мм рт.ст.)¦
------------------------------¦ Рекомендації
систолічний ¦ діастолічний ¦
--------------+---------------+-----------------------------------
< 130 ¦ < 85 ¦Перевіряти тиск кожні 2 роки
--------------+---------------+-----------------------------------
130 - 139 ¦ 85 - 89 ¦Перевіряти тиск щорічно
--------------+---------------+-----------------------------------
140 - 159 ¦ 90 - 99 ¦Підтвердити наявність АГ протягом
¦ ¦2 місяців, рекомендувати змінити
¦ ¦спосіб життя
--------------+---------------+-----------------------------------
160 - 179 ¦ 100 - 109 ¦Підтвердити АГ і почати лікування
¦ ¦протягом 1 місяця
--------------+---------------+-----------------------------------
>= 180 ¦ >= 110 ¦Підтвердити АГ та почати лікування
¦ ¦в залежності від клінічної ситуації
¦ ¦або терміново, або протягом тижня
------------------------------------------------------------------
Особи з вперше виявленим підвищенням АТ направляються на
додаткове обстеження (загальний аналіз крові, загальний аналіз
сечі, біохімічний аналіз крові, ЕКГ, консультацію окуліста) і до
дільничного лікаря-терапевта у найближчі 3 дні, протягом яких
виконується обсяг первинного обстеження, а в разі поганого
самопочуття хворий направляється до дільничного або чергового
терапевта того ж дня.
Після первинного обстеження лікар оцінює результати
дослідження АТ. У разі підтвердження АГ хворого беруть на
диспансерний облік, проводять диференціальну діагностику і
призначають лікування. Диспансерному нагляду у дільничного
(цехового) лікаря підлягають усі хворі працездатного віку з АТ
140/90 мм рт.ст. і вище, незалежно від етіології гіпертензії.
З метою диференціальної діагностики виконується
такий обсяг обов'язкових досліджень:
1. Вимірювання АТ на обох руках.
2. Вимірювання АТ на ногах (у осіб віком до 45 років).
3. Аускультація серця і судин шиї, в паравертебральних
точках, що відповідає V-XII ребрам, а також в точках проекції
ниркових артерій.
4. Загальний аналіз крові.
5. Загальний аналіз сечі (неодноразово).
6. Аналіз сечі за Аддіс-Каковським (Амбурже, Нечипоренко).
7. Визначення в крові вмісту калію, натрію, креатиніну,
цукру, холестерину та його вміст у ліпопротеідах різних класів.
8. ЕКГ.
9. Офтальмоскопічне дослідження очного дна.
10. Ехокардіографія.
Додаткові дослідження (за показаннями)
Для виключення паренхіматозних захворюваннь нирок:
1. Визначення добової протеінурії (при можливості
альбумінурії).
2. Аналіз сечі за Зимницьким та Нечипоренко.
3. Ультразвукове дослідження нирок і передміхурової залози.
4. Сцинтіграфія нирок або радіоізотопна ренографія з
визначенням ефективного ниркового плазмотоку, клубочкової
фільтрації (при наявності апаратури).
5. Екскреторна урографія.
При підозрі на хронічний пієлонефрит:
1. Аналіз сечі та клітин Штернгеймера-Мельбіна та активні
лейкоцити.
2. Визначення мікробного числа в сечі та чутливості
мікрофлори до антибіотиків.
При підозрі на хронічний гломерулонефрит:
1. Визначення загального білка, білкових фракцій в крові.
Для виключення вазоренальної гіпертензії:
1. Вимірювання АТ до та після вживання 25 мг каптоприлу.
2. Ультразвукове дослідження нирок (при різниці у розмірі
нирок 15 мм і більше підозрюють реноваскулярну гіпертензію).
3. Радіонуклідна ренографія (РРГ) або сцинтіграфія до та
після прийому каптоприлу.
4. Екскреторна урографія на 1-й, 3-й, 5-й, 20-й, 40-й
хвилинах.
5. Доплерехографія судин нирок.
6. Аортореновазографія.
Для виключення феохромоцитоми:
1. Визначення екскреції адреналіну, норадреналіну,
ванілінмигдалевої кислоти (добової або після гіпертонічного
кризу).
2. Ультразвукове дослідження наднирників, сечового міхура,
грудної і черевної аорти (інформативне при пухлинах розміром понад
2 см).
3. Комп'ютерна томографія (інформативна при пухлинах розміром
понад 1 см) або ядерно-магнітно резонансна (ЯМР) томографія.
4. Артеріографія або флебографія наднирників з визначенням
катехоламінів у стікаючій крові.
Для виключення синдрому Кона:
1. Визначення реніну і альдостерону в периферійній крові до і
після 4-х годинної ходи.
2. Сцинтігргафія наднирників з холестерином, міченим йодом,
після вживання дексаметазону.
3. Ультразвукове дослідження наднирників.
4. Комп'ютерна або ЯМР томографія наднирників.
5. Артеріографія наднирників або їх флебографія з визначенням
альдостерону в стікаючій крові.
Додатковим методом дослідження хворих на АГ є метод добового
(амбулаторного) моніторування АТ. Його використовують для
обстеження пацієнтів з гіпертензією на "білий халат". Крім цього,
у хворих:
- з резистентною АГ;
- з епізодичними підскоками АТ;
- з епізодами гіпотензії або вегетативних порушень при
прийомі антигіпертензивних препаратів;
- для оцінки коливань АТ протягом ночі;
- для більш якісної оцінки антигіпертензивної терапії.
Лікування артеріальної гіпертензії
Основна мета лікування АГ - нормалізація АТ, тобто його
зниження до рівня, нижчого ніж 140/90 мм рт.ст. Виключення
складають особи, що реагують на зниження тиску появою симптомів
гіпоперфузії життєво важливих органів. У цих випадках метою
лікування є максимально можливе зниження АТ.
Тактика ведення хворих з АГ залежить від рівню АТ, а також
наявності супутніх ризик-факторів. Рекомендації щодо зміни способу
життя необхідно давати усім хворим незалежно від призначення
медикаментозної терапії.
Рекомендації Українського товариства кардіологів
щодо лікування АГ
---------------
¦ Артеріальна ¦
¦ гіпертензія ¦
---------------
--------------------------------
-------------------------- --------------------------
¦ 140/90<=АТ<=159/99 ¦ ¦ АТ>=160/100 ¦
¦Оцінка загального ризику¦ ¦Медикаментозне лікування¦
-------------------------- --------------------------
----------------------------------
------------------------------- ---------------------------------
¦ Низький ризик ускладнень: ¦ ¦ Високий ризик ускладнень: ¦
¦Немає ССЗ, цукрового діабету,¦ ¦Ознаки ССЗ або цукровий діабет,¦
¦ менше 3-х ризик-факторів ¦ ¦ або більше 3-х ризик-факторів ¦
------------------------------- ---------------------------------
------------------------------- -------------------------------
¦ Немедикаментозне лікування ¦ ¦ Медикаментозне лікування ¦
------------------------------- -------------------------------
Фактори ризику серцево-судинних ускладнень:
- паління;
- дисліпідемія;
- цукровий діабет;
- вік понад 60 років;
- стать(чоловіки та жінки в період менопаузи);
- сімейний анамнез щодо серцево-судинної патології.
Клінічні прояви сердцево-судинних захворювань:
- захворювання серця:
- гіпертрофія лівого шлуночку;
- стенокардія, інфаркт міокарда;
- перенесена операція коронарної реваскулярізації;
- серцева недостатність;
- інсульт або транзиторні порушення мозкового кровообігу;
- нефропатія;
- ураження періферічних артерій;
- ретінопатія.
Немедикаментозне лікування:
- зменшення маси тіла при її надлишку;
- збільшення аеробної фізичної активності: динамічні
навантаження протягом 30-45 хвилин 5 днів на тиждень;
- обмеження вживання натрію до 6 г кухонної солі на добу;
- відмова від паління;
- зменшення вживання насичених жирів та холестерину;
- обмеження вживання алкоголю;
- психоемоційне розвантаження та релаксація.
Застосування перелічених заходів по модифікації способу життя
сприяє зменшенню на 50% виникнення нових випадків АГ та зниженню
підвищеного АТ на 6-8 мм рт.ст.
Тактика при м'якій артеріальній гіпертензії
Лікування слід починати з немедикаментозних заходів. Виняток
складають особи, які мають високий ризик прогресування
захворювання :
- чоловіки - курці;
- хворі з ознаками ураження органів-мішеней та
сердцево-судинних захворювань;
- особи з гіперхолестеринемією;
- хворі з обтяжливою спадковістю (інсульти, хвороби серця у
сімейному анамнезі);
- хворі з цукровим діабетом.
Після призначення немедикаментозної терапії хворий повинен
з'явитися для повторного обстеження через 3 місяці. Якщо АТ
протягом цього часу не зменшиться, необхідно почати медикаментозне
лікування.
Тактика при пограничній артеріальній гіпертензії
Якщо у хворого з вперше виявленою пограничною АГ при
повторному візиті АТ нормальний і відсутні будь-які фактори
ризику, ураження органів-мішеней та клінічні ознаки
сердцево-судинних захворювань, йому необхідно з'явитися для
наступного обстеження через 12 місяців. При наявності одного
фактору ризику або ознак ураження органів-мішеней - обстеження
слід повторити через 6 місяців, а при наявності симптомів серцевої
та ниркової недостатності або перенесених сердцево-судинних
ускладнень (порушення мозкового або коронарного кровообігу)
призначається медикаментозна терапія.
Якщо при повторному візиті АТ знову в межах пограничного
рівня, а показники обстеження - в межах норми, пацієнту
призначають немедикаметозне лікування і пропонують з'явитися через
6 місяців. Якщо при повторному візиті АТ >= 160/95 мм рт.ст.,
пацієнту призначають медикаментозне лікування.
Всю роботу з особами, що мають пограничний рівень АТ без
ураження органів-мішеней, ознак сердцево-судинних захворювань або
цукрового діабету, може виконувати середній медичний персонал
(медсестра долікарського кабінету або медсестра дільничного
лікаря).
Медикаментозне лікування
Медикаментозну терапію при м'якій та помірній АГ розпочинають
з монотерапії одним з препаратів першого ряду, а при тяжкій АГ - з
комбінованого застосування двох або трьох препаратів.
Препарати першого ряду:
1. Діуретики;
2. Бета-аденоблокатори;
3. Антагоністи кальцію;
4. Альфа-аденоблокатори;
5. Iнгібітори ангіотензин-перетворюючого фермента (АПФ).
На зміну ступеневій схемі лікування прийшла схема "крок за
кроком".
Схема лікування артеріальної гіпертензії "крок за кроком"
----------------------
¦ Один препарат у ¦
¦ середній дозі ¦
----------------------
----------------------
¦ Оцінка ефекту ¦
----------------------
-------------------------
------------------------ ------------------------
¦ Ефект задовільний ¦ ¦ Ефект незадовільний ¦
------------------------ ------------------------
------------------------ ------------------------
¦ Продовжити лікування ¦ ¦ Збільшити дозу ¦
------------------------ ------------------------
------------------------
¦ Оцінка ефекту ¦
------------------------
---------------------------
------------------------ ------------------------
¦ Ефект задовільний ¦ ¦ Ефект незадовільний ¦
------------------------ ------------------------
¦ ------------
------------------------ ----------- ------------
¦ Продовжити лікування ¦ ¦ Додати ¦ ¦ Змінити ¦
------------------------ ¦ другий ¦ ¦ препарат ¦
¦препарат ¦ ¦ ¦
----------- ------------
Якщо протягом 4-х тижнів монотерапії антигіпертензивний ефект
не досягнуто, застосовується комбінація з 2-х препаратів. В
резистентних випадках вдаються до комбінації, що включає 3
препарати, в рідких випадках - 4 препарати.
Iндивідуальні характеристики антигіпертензивних препаратів
1. Діуретики
Показання:
- похилий вік;
- низька активність реніну плазми;
- затримка рідини та ознаки гіперволемії (набряки,
пастозність);
- супутня серцева недостатність;
- супутня ниркова недостатність;
- додаток до терапії іншими агентами;
- гіперальдостеронізм (спіронолактон + інші).
Окрему підгрупу складають комбіновані препарати діуретичної
дії, що зменшують гіпокаліємію: тріамтерен + гідрохлортіазид,
амілорід + гідрохлортіазид, спіронолактон + фуросемід та інші.
------------------------------------------------------------------
Препарат ¦ Добова доза ¦ Характеристика
-----------------+-------------+----------------------------------
Гідрохлортіазид ¦ 12,5-100 мг ¦Тіазидний діуретик, 1 раз на день
-----------------+-------------+----------------------------------
Хлорталідон ¦ 12,5-50 мг ¦Тіазидний діуретик, 1 раз на день
-----------------+-------------+----------------------------------
Iндапамід ¦ 2,5-5 мг ¦Тіазидний діуретик, 1 раз на день
¦ ¦не викликає гіперхолестерінемії
-----------------+-------------+----------------------------------
Фуросемід ¦ 40-240 мг ¦Короткий період дії, можна
¦ ¦застосовувати 2-4 рази на день
-----------------+-------------+----------------------------------
Етакринова ¦ 25-100 мг ¦Несульфонамідний, ототоксичний
кислота ¦ ¦
-----------------+-------------+----------------------------------
Клопамід ¦ 5-60 мг ¦По структурі відрізняється, а за
¦ ¦дією подібний до тіазидів
-----------------+-------------+----------------------------------
Амілорід ¦ 5-10 мг ¦Калійзберігаючий
-----------------+-------------+----------------------------------
Тріамтерен ¦ 25-100 мг ¦Калійзберігаючий
-----------------+-------------+----------------------------------
Спіронолактон ¦ 25-100 мг ¦Калійзберігаючий, блокатор синтезу
¦ ¦альдостерону
------------------------------------------------------------------
