відношення приросту показника "подвійний добуток" до приросту
виконаної роботи та, за даними спіроергометрії, збільшення
кисневої заборгованості і збільшення вжитку кисню на одиницю
роботи.
Лікування ХСН передбачає:
1. Етіотропний вплив - там, де це потрібно (протизапальна
тератія при кардітах; антигіпертензивні засоби при артеріальній
гіпертензії; антиангінальна терапія при IХС).
2. Медикаментозне лікування синдрому застійної СН. Додержання
відповідного режиму та дієтичних рекомендацій.
3. Антиаритмічну терапію (при наявності показань).
В основі медикаментозного лікування ХСН лежить пролонговане
(в більшості випадків - впродовж всього життя) контрольоване
застосування таких класів фармпрепаратів, як 1) діуретики;
2) периферичні вазодилататори; 3) інгібітори
ангіотензин-перетворюючого ферменту (АПФ); 4) інотропні засоби
(серцеві глікозиди чи неглікозидні інотропні агенти).
Діуретики
1. Т.з. петльові: фуросемід (син.лазикс) 40-60 мг на добу;
тіазидні - гідрохлортіазид (син. гіпотіазид, дихлотіазид) 50-200
мг на добу та циклометіазид (син. навідрекс) 0,5-4 мг на добу;
етакринова кислота (син. урегіт) 50-200 мг на добу; нетіазидні
сульфаніламіди - клопамид (син. бринальдікс) 10-40 мг на добу.
2. Антагоністи альдостерону - спіронолактон (син. верошпірон,
альдактон) 100-300 мг на добу; тріамтерен (син. птерофен, дайтек)
50-200 мг на добу.
3. Осмотичні - сечовина (30% розчин в/в крапельне в загальній
дозі 1 г/кг ваги); манітол (15% розчин в/в крапельно 1-1,5 г/кг
ваги). Застосовують виключно при рефракторному до терапії
набряковому синдромі як доповнення до базової терапії комбінаціями
препаратів вищеназваних груп.
Iзольоване (без паралельного прийому антагоністів
альдостерону, що є калійзберігаючими засобами) застосування
петльових діуретиків вимагає, внаслідок їх значного салуретичного
ефекту, одночасного призначення препаратів калію.
Вимоги до проведення активної діуретичної терапії хворим НК
II-III стадій (ФК3-4) є додержання негативного рідинного добового
балансу в межах 0,75-1,5 л, що супроводжується стабільним
зниженням маси тіла. Підтримуюча діуретична терапія після
ліквідації набрякового синдрому передбачає систематичне
застосування дозування діуретиків у режимі, що забезпечує стійке
дотримання досягнутої оптимальної ваги та стабільну редукцію
клінічної симптоматики СН.
Периферичні вазодилататори (ПВ)
1. Переважно венулярні: нітросорбід 40-160 мг на добу;
молсидомін (син. сиднофарм, корватон) 6-16 мг на добу.
2. Артеріолярні: гідралазин (син.апресин) 100-300 мг на добу;
антагоністи кальцію - ніфедіпін (син. корінфар, кордіпін,
кордафен) 30-90 мг на добу. фенігідін (30-90 мг на добу).
3. Т.з. змішані: празозин 3-20 мг на добу.
Зважаючи на гіпотензивний ефект ПВ, лікування ними хворих на
СН вимагає систематичного контролю артеріального тиску. Для
пролонгованого застосування таких препаратів, як нітросорбід та
празозин, характерний поступовий розвиток гемодинамічної
толерантності до їх дії, що в ряді випадків може обумовлювати
перерви у їх прийомі з адекватною заміною іншим ПВ.
Iнгібітори АПФ
Каптоприл (син.капотен) 25-150 мг на добу під контролем
артеріального тиску. Призначення капотену виключено при
двосторонньому стенозі ниркових артерій та має бути обережним при
захворюваннях нирок, що супроводжуються порушенням їх функції.
Зважаючи на калій зберігаючий ефект капотену, одночасне
призначення діуретиків групи антагоністів альдостерону не є
доцільним внаслідок вірогідності розвитку гіперкаліємії. Iнотропні
засоби (серцеві глікозиди - препарати дигіталісу).
1. Дигоксин. Швидка дигіталізація: 0,75-1,5 мг розділених на
3-4 прийоми продовж 10-15 годин: при нирковій недостатності - 1/2
дози. Далі по 0,25-0,5 мг кожні 6 год. Поступова дигіталізація:
0,125-0,5 мг кожний день впродовж тижня. Підтримуюча терапія -
0,125-0,5 мг на добу в 1-2 прийоми.
2. Дигітоксин. Швидка дигіталізація: 1,2 - 1,6 мг на 4
прийоми; при важкій СН - 0,6 мг в один прийом, через 4 год. - 0,4
мг, потім - 0,2 мг кожні 4-6 год. Поступова дигіталізація: 0,15 мг
кожний день протягом 30 днів. Підтримуюча терапія: 0,05-0,2 мг на
добу.
3. Целанід (ізоланід). Дигіталізація: 1,8-2 мг на добу;
підтримуюча терапія - 0,25-05 мг на добу.
Основним показанням для призначення препаратів дигіталісу
хворим на ХСН є наявність тахісистолічної форми миготливої
аритмії.
Протипоказаннями до призначення препаратів дигіталісу є
виражена брадикардія, атріовентрикулярна блокада II-III ступенів,
нестабільна стенокардія. Застосування дигіталісу виключено при
пароксизмальних шлуночкових порушеннях ритму, частій шлуночковій
екстрасистолії, має бути обережним при рідких шлуночкових
екстрасистолах.
Програма дій при наявності інтоксикації серцевими глікозидами
включає: а) їх повну відміну; б) корекцію калієвового балансу; в)
в/в чи в/м введення 5 % розчину унітіолу із розрахунку 1 мл на 10
кг ваги 2-3 рази на добу; г) відповідну антиритмічну терапію при
наявності показань.
Антиаритмічна терапія призначається хворим СН:
а) при частій екстрасистолії, в першу чергу шлуночковій; б)
при пароксизмальних порушеннях ритму (пароксизми шлуночкової
надшлуночкової тахікардії, миготливої аритмії).
При шлуночкових порушеннях ритму рекомендується призначення
аміодарону (кордарону) у дозі 200-800 мг на добу, етмозину 400-600
мг на добу та в гострих випадках - лідокаіну в/в 1-3,5 мг/хв до 3
г на добу. При суправентрикулярних порушеннях ритму у хворих на СН
можливе використання кордарону, верапамілу (не більше за 240 мг на
добу). Ефективна профілактика пароксизмів миготливої аритмії у
більшості випадків може бути досягнута за допомогою кордарону
(100-600 мг на добу).
Більшість антиаритмічних засобів 1 групи - хінідин,
дизопіамід (син. ритмилен, норпейс), новокаїнамід - можуть при
необхідності призначатись у помірних дозах для лікування хворих на
СН не вище НК1 (ФК1-2) у зв'язку з їх негативним впливом на
інотропну функцію міокарда. Антиаритмічні засоби 1 групи не
рекомендуються для купування аритмій, обумовлених дигіталісною
інтоксикацією, в лікуванні яких ефективним та безпечнішим є
лідокаїн, кордарон, дифенін.
Такі препарати, як хінідин, верапамін, кордарон при їх
паралельному призначенні з дигоксином можуть суттєво підвищувати
концентрацію останнього у крові, що має братись до уваги при
лікуванні хворих на СН.
Дієтичні рекомендації хворим на ХСН передбачають харчування
4-6 разів на добу їжою, багатою на білки та вітаміни, загальною
калорійністю 1900-2500 ккал. Кількість рідини - від 800 до 1500 мл
а добу, кількість кухонної солі - 1-4 г на добу в залежності від
ступеня порушення гемодинаміки.
Диспансерізація. Диспансерному спостереженню підлягають всі
хворі з ХСН. Огляд хворих: НК1 (ФК1-2) - не рідше 1 разу на 6
міс., НКПА - не рідше 1 разу на 3 міс., НКIIБщIII - не рідше 1
разу на місяць.
Схема лікування хворих на ХСН в залежності від
типу та ступеня порушення гемодинаміки (можливі
варіанти терапії)
-------------------------------------------------------------------------
¦Стадія НК (ФК) ¦Перенавантаження ¦Перенавантаження ЛШ ¦Перенавантаження¦
¦ ¦ЛШ тиском ¦об'ємом або первинна¦правих відділів ¦
¦ ¦ ¦міокардіальна ¦ серця ¦
¦ ¦ ¦систолічна недо- ¦ ¦
¦ ¦ ¦статність ¦ ¦
-------------------------------------------------------------------------
НКI (ФК1-2) каптоприл; нітросорбід діуретик
гідралазин; + діуретик -
ніфедипин каптоприл
+ діуретик
НКIIА (ФК3) каптоприл каптоприл діуретик
+ діуретик + діуретик + нітросорбід;
гідралазин празозин діуретик
+ діуретик; + діуретик; + ніфедипин
ніфедипин гідралазин
+ діуретик + нітросорбід
+ діуретик
НКПБ-Ш (ФК3-4) каптоприл + діуретик + (дигіталіс); діуретик
празозин + діуретик + (дигіталіс); + нітросорбід
нітросорбід + гідралазин + + (дигіталіс)
+ діуретик + (дигіталіс);
нітросорбід + празозин + (дигіталіс);
нітросорбід + каптоприл + діуретик +
+ (дигіталіс)
______________________
Примітка. 1. Показання до призначення препаратів дигіталісу
- тахісистолічна форма миготливої аритмії.
2. Діуретична терапія передбачає застосування:
при НК1 (ФК1-2) - тіазидних діуретиків або клопаміду
(бринальдиксу) у помірних дозах; при НКIIА (ФК2-3) - тіазидних
діуретиків або ж фуросеміду чи урегіту у помірних дозах; НКIIБ-Ш -
фуросеміду або урегіду у комбінації з діуретиками інших груп.
Начальник Головного управління
організації медичної допомоги
і медичного страхування МОЗ України А.П.Картиш
Головний кардіолог МОЗ України В.О.Бобров
Додаток 20
до наказу Міністерства
охорони здоров'я України
від 30.12.1992 р. N 206
Пропозиції
Українського НДI кардіології ім. М.Д.Стражеска
щодо застосування немедикаментозних методів
лікування кардіологічних хворих
З метою активізації впровадження в практику
лікувально-профілактичних установ України немедикаментозних
методів лікування кардіологічних хворих Український НДI
кардіології ім. М.Д.Стражеска пропонує:
1. Ширше впроваджувати в практику роботи стаціонарів та
поліклінік областей (міст) України методи квантової гемотерапії
(внутрішньосудинне лазерне опромінення крові та аутогемотрансфузії
ультрафіолет (УФ)-опроміненої крові і сорбційно-ефективні методи
лікування кардіологічних хворих, згідно з наведеними показаннями.
Показання і протипоказання до застосування немедикаментозних
методів лікування кардіологічних хворих
1. Показання до застосування аутогемотрансфузії
УФ-опроміненої крові: нестабільна стенокардія, що вперше виникла і
прогресує, гострий інфаркт міокарда, периінфарктна стенокардія,
стабільна стенокардія з низькою толерантністю до фізичного
навантаження, септичний стан, інфекційний ендокардит,
залізодефіцитна анемія, облітеруючий атеросклероз, атеросклероз
судин нижніх кінцівок, розвинута толерантність до нітропрепаратів.
Протипоказання: всі протипоказання до застосування гепарину,
порфирія, висока фоточутливість, системний червоний вовчак,
наявність новоутворень, хронічні запальні захворювання.
2. Показання до застосування лазерного опромінення крові:
показання ті ж самі, що і для застосування АУФОК плюс електрична
нестабільність міокарда (шлуночкові порушення ритму серця),
цукровий діабет, ревматоїдний артрит, подагра.
Протипоказання: висока фоточутливість.
3. Показання до застосування гемосорбції: сімейна
гіперхолестеринемія, IХС з гіперхолестеринемією, резистентна до
терапії гіпертензія, резистентна до терапії хронічна серцева
недостатність, порушення функцій печінки і нирок (ХНН, нефротичний
синдром, гепатаргія), гіпергідратаційний синдром, тяжка
артеріальна гіпертензія, прогресуюча серцева недостатність,
септичний стан, інфекційний ендокардит, резистентна до терапії
стенокардія, системні захворювання сполучної тканини, гострі
медикаментозні отруєння.
Протипоказання: тотальне ураження міокарда із значним
зниженням насосної функції серця, некореговані порушення
гемодинаміки з систолічним тиском нижче 80 мм рт.ст., наявність
внутрішньої кровотечі або внутрішньочерепної гематоми,
протипоказання до застосування гепарину, анемія - НB менше 100
г/л.
4. Показання до застосування ультрафільтрації крові: гостра
ниркова недостатність при різних видах шоку, гострий
гломерулонефрит, креатинемія до 15 мг%, гіперкаліємія > 7 мекв/л,
декомпенсація ХПН (зниження клубочкової фільтрації до 15 мл/хв.,
збільшення вмісту сечовини плазми до 120-150 мг (%), резистентні
до терапії, прогресуючі і рецидивуючі форми серцевої
недостатності, набряк легенів, в т.ч. при гострому інфаркті
міокарда.
Протипоказання: крововилив у мозок, незупинена кровотеча,
септичний ендокардит, всі протипоказання до застосування гепарину,
анемія - вміст HB < 100 г/л, гіповолемія, гіпотензія - AT < 90 мм
рт.ст., еритроцитоз HB > 55%.
Начальник Головного управління
організації медичної допомоги
і медичного страхування МОЗ
України А.П.Картиш
Головний кардіолог
Міністерства охорони
здоров'я України В.О.Бобров
Додаток 22
до наказу Міністерства
охорони здоров'я України
від 30.12.1992 р. N 206
Правила посмертної діагностики, заповнення і
шифрування лікарських свідоцтв про смерть при
ішемічній хворобі серця і артеріальній
гіпертензії
Високий рівень смертності при хворобах системи кровообігу
(ХСК) визначає їх провідне місце серед основних медикосоціальних
проблем, що стоять перед Україною. Експертиза якості посмертної
діагностики найбільш поширених захворювань даної групи свідчить
про невиправдане завищення показників смертності населення при
даній патології. Ця ситуація стосується осіб як непрацездатного,
так і працездатного віку.
Недостовірність статистичних відомостей про здоров'я
населення веде до перекручення даних про виробничі сили і
нераціонального розподілу національних ресурсів при плануванні
охорони здоров'я та розвитку країни. У зв'язку з цим виникла
необхідність у виданні методичних рекомендацій щодо оформлення
посмертного діагнозу при даній патології.
1. Загальні правила посмертної діагностики хвороб
системи кровообігу
У разі смерті хворих від ХСК в лікувально-профілактичних
закладах причина смерті встановлюється на підставі даних медичної
документації і результатів патологоанатомічного дослідження трупа.
Розтин може бути відмінено лише у виняткових випадках головним
лікарем лікувальної установи.
При раптовій смерті в позалікарняних умовах діагноз
встановлюється судово-медичним експертом на підставі результатів
розтину, спеціальних досліджень і даних медичної документації про
прижиттєвий нагляд за станом здоров'я померлого.
Всі особи працездатного віку, що померли в лікувальних
установах, а також раптово померлі вдома або поза домом,
підлягають обов'язковому розтину.
Коли смерть настала внаслідок хронічного захворювання,
посмертний діагноз може бути встановлено лікуючим (дільничним)
лікарем, заст. головного лікаря поліклініки по лікувальній роботі
або завідуючим поліклінічним відділенням лікарні. Діагноз
встановлюється після складання посмертного епікризу за даними
первинної медичної документації (амбулаторної карти, історії
хвороби) з врахуванням докладної інформації свідків смерті і
результатів огляду трупа лікарем. Визначення причини смерті без
аналізу медичної документації, патологоанатомічного дослідження
або судово-медичної експертизи не дозволяється.
2. Основні вимоги до патологоанатомічного діагнозу і
заповнення лікарського свідоцтва про смерть
Патологоанатомічний діагноз - заключний етап діагностичного
процесу, в ході якого клінічні дані аналізуються з огляду на
знайдені морфологічні зміни.
В патологоанатомічному діагнозі потрібно розмежовувати:
основні і неосновні, специфічні і неспецифічні, безпосередні і
опосередковані, зовнішні і внутрішні, достатні і необхідні
причинні фактори, умови і приводи. На підставі даних всього
комплексу прижиттєвого і посмертного обстеження в ньому мають бути
відображені: нозологія, патогенез і морфо-функціональні прояви
захворювання; встановлено послідовність виникнення цих проявів і
взаємозв'язок між ними.
Патологоанатомічний (як і клінічний) діагноз будується на
підставі конкретної нозологічної одиниці, що входить до рубрики
міжнародної класифікації хвороб 9-го перегляду (МКХ-9) і має бути
чітко документований морфологічно або клінічно. Нозологічна форма
в діагнозі не може бути підмінена переліком знайдених станів,
симптомів, синдромів.
При заповненні лікарського свідоцтва про смерть померлого
від серцево-судинного захворювання основна причина смерті
записується у першій частині свідоцтва, яка поділяється на 3 рядки
(а, б, в). В пункті а) вказується безпосередня причина смерті. У
пункті б) - основне ускладнення захворювання, що викликало
безпосередню причину смерті або форма серцево-судинного
захворювання. В пункті в) записується захворювання, що стало
причиною смерті. Таким чином, запис причини смерті від ХСК може
закінчитися пунктом б) або в). Безпосередня причина смерті,
зазначена в пункті а), повинна етіологічне і патогенетичне
випливати з основного серцево-судинного захворювання, яке
викликало смерть, і вказано в пункті б) або в).
При наявності двох або більше захворювань, кожне з яких могло
викликати смерть, як основна її причина вказується те
захворювання, перебіг якого був гостріший.
У другій частині відзначаються інші важливі захворювання,
наявні до моменту смерті, тобто ті, що вплинули на перебіг
основного захворювання, яке викликало смерть, але причинно не були
пов'язані з самий захворюванням або його ускладненням, що і стало
безпосередньо причиною смерті.
Для шифрування, яке в обов'язковому порядку виконується при
заповненні свідоцтва про смерть, і статистичного аналізу
обирається діагноз, зазначений останнім в пунктах "б" або "в", до
того ж у померлих від ішемічної хвороби серця (IХС) шифрування
завжди проводиться з урахуванням її форми, записаної у пункті "б".
У сільській місцевості посмертний діагноз IХС або
гіпертонічної хвороби (ТХ) має бути погоджений з районним
кардіологом (терапевтом) або начмедом ЦРЛ і обов'язково візується
цією посадовою особою.
Реєстрація смерті в усіх населених пунктах здійснюється
органами ЗАГСу, сільськими (селищними) Радами народних депутатів
на підставі лікарських свідоцтв про смерть, які видаються лікарем
під розписку. У тих випадках, коли для встановлення остаточного
діагнозу потрібні додаткові дослідження, видається попереднє
лікарське свідоцтво про смерть, де у графі а) його першого пункту
записується: "Неуточнено причину смерті" (шифр МКХ-9 799.9). У
свідоцтві про смерть, що видано попередньо, виставляти діагноз
гострої серцево-судинної патології забороняється.
3. Загальна структура патологоанатомічного
діагнозу
Відповідно до міжнародних правил, всі елементи діагнозу
розташовуються з врахуванням патогенетичного принципу. При цьому
обов'язково виділяються:
1. Основне захворювання - нозологічна одиниця (або її
еквівалент), що спричинила смерть безпосередньо або через тісно
пов'язані з нею ускладнення.
2. Ускладнення основного захворювання - сукупність
патологічних процесів, що патогенетичне тісно пов'язані з ним.
Перелічуються в патогенетичній послідовності.
3. Супровідні захворювання - нозологічні одиниці, етіологічно
і патогенетично не пов'язані із захворюванням, яке обумовило
смерть, і не мали на його розвиток в перебігу особливого впливу.
При наявності кількох захворювань дозволяється виділяти
комбіноване основне захворювання, що включає декілька нозологічних
одиниць. При цьому нозологічний і патогенетичний принцип побудови
діагнозу зберігаються.
Комбіноване основне захворювання діагностується у тих
випадках, коли жодній із знайдених нозологічних одиниць не може
бути надано переваги, виходячи з таких принципів: провідним
визначається патологічний стан, який міг би бути генетичною
основою захворювання; найважчий за характером і наслідками; який
розвивався гостро або найбільш ймовірний за частотою.
У структурі комбінованого основного захворювання слід
відрізняти:
1. Конкуруючі захворювання - нозологічні одиниці, кожна з
яких незалежно від інших могла обумовити смерть хворого.
2. Поєднані захворювання - нозологічні форми, що одночасно
розвиваються, кожна з яких не є смертельною, а лише їх сукупність
викликає детальний кінець.
3. Фонове захворювання - не пов'язане етіологічне з основним,
але що суттєво ускладнило його перебіг.
Першим вписується основне (однокомпонентне або комбіноване)
захворювання: відповідні нозологічні одиниці та їх розшифрування.
Для статистичного обліку записують у рубрику "Основне
захворювання" ту нозологічну форму, яка могла б визначити
послідовність подій. Коли такої послідовності встановити не можна,
то захворювання, що мало складніший перебіг, ставлять на перше
місце, як найвірогіднішу причину смерті, а інші патологічні стани
враховуються, як фон.
4. Формулювання патологоанатомічного діагнозу і
оформлення лікарського свідоцтва про смерть при
ішемічній хворобі серця і гіпертонічній хворобі
За сучасними уявленнями в основі IХС, як нозологічної
форми, лежить невідповідність реального кровопостачання дійсним
потребам міокарда при коронарному атеросклерозі. Всі інші випадки
ішемії міокарда розглядаються як коронарний синдром, що ускладнює
відповідні нозологічні одиниці, які і є основним захворюванням.
Патологоанатомічний діагноз повинен констатувати наявність
IХС; визначати її форму; реєструвати ускладнення IХС, що зіграли
роль в настанні смерті; включати супровідні захворювання. У разі
необхідності в діагноз вносяться фонові захворювання або
"комбіноване основне захворювання". При визначенні характеру
патологічного процесу в міокарді доцільно дотримуватися такої
клініко-морфологічної схеми:
1. Гостра коронарна недостатність.
2. Iнфаркт міокарда (гострий, типовий, атиповий,
рецидивуючий, повторний, ареактивний).
3. Атеросклеротичний кардіосклероз.
В діагнозі відзначається морфологічний варіант і фаза
розвитку інфаркту, локалізація некротичних або рубцевих змін.
Принципова схема побудови патологоанатомічного (судово-медичного)
діагнозу при ішемічній хворобі серця, що включає її основні
морфологічні ознаки та ускладнення, в тому числі й комбінації,
представлені в різних конкретних випадках:
I. IХС: ознаки хронічної коронарної недостатності
(атеросклеротичні ушкодження магістральних артерій серця із
зазначенням їх локалізації, поширеності, ступеня стенозування
артерій бляшками, що організовані тромбами. Рубцеві зміни в
міокарді, локалізація, довжина. Явища дифузного кардіосклерозу,
компенсаторної гіпертрофії та атрофії м'язових волокон). Ознаки
гострої коронарної недостатності (свіжі тромби в коронарних
артеріях; крововилив в атеросклеротичну бляшку; її розрив з
утворенням клапана, що закривав отвір судини, або емболією
дистальних гілок атероматозними масами). Наявність вогнища ішемії
або інфаркту міокарда із зазначенням локалізації, розмірів і фази
його розвитку.
II. Ускладнення основного захворювання: ознаки хронічної
серцево-судинної недостатності (1)*. Субендокардіальний тромбоз;
артеріальні тромбоемболії з їх наслідками (2); перикардит; гостра
аневризма; зовнішні і внутрішні розриви в ділянці інфаркту
міокарда, тампонада серця (3). Тромбоемболічні ускладнення
серцево-судинної недостатності, венозна тромбоемболія (4).
Гіпостатична пневмонія (5). Декомпенсація серця з термінальними
проявами серцево-судинної недостатності, інтерстиціальний і
альвеолярний набряк легенів (6). Реанімаційна патологія (7).
_______________
* Цифри в дужках - порядкові номери ускладнень, якими вони
для зручності позначаються у наведених прикладах.
III. Супровідні захворювання.
Кожен з варіантів розвитку IХС має відповідні морфологічні
еквіваленти. Наприклад:
I. IХС: атеросклеротичне стенозування коронарних артерій
(лівої - на рівні середньої третини на 70%, проксимального
сегмента її передньої нисхідної гілки - до точечного отвору і т.д.
Вказується максимальний ступінь стенозування відповідної судини).
Крупновогнищевий (постінфарктний рубець в передній стінці лівого
шлуночка розмірами 3,5 на З см) і дифузний кардіосклероз,
нерівномірна гіпертрофія і атрофія м'язових волокон. Свіжий
обтуруючий тромб у дистальному сегменті правої коронарної
артерії, що утворився в ділянці ушкодженої атеросклеротичної
бляшки. Нерівномірне кровонаповнення міокарда, інфаркт, що
формується в ділянці нижньої третини задньої стінки правого
шлуночка.
II. Ускладнення - 1, 6.
III. Супровідна патологія (СП).
IХС: ознаки хронічної коронарної недостатності. Тромбоз
коронарної артерії. Iнфаркт міокарда (IМ, що формується в фазі
міомаляції, організації, рубцювання). Ускладнення: 3, 5, 6. СП.
IХС: гостра коронарна недостатність - свіжий коронаротромбоз
(локалізація) при слабко виражених атеросклеротичних змінах в
магістральних артеріях серця. Iнфаркт міокарда (фаза розвитку,
локалізація, розміри). Ускладнення: 6, 7. СП.
IХС: ознаки хронічної коронарної недостатності. Атиповий IМ -
некрози та ушкодження, що формують велике інфаркто-подібне
вогнище, локалізація.
Захворювання, що викликає метаболічні зміни в серці,
наприклад, цукровий діабет. Ускладнення: 1, 2, 5, 6. СП.
IХС: ознаки хронічної коронарної недостатності. Протяжний
тромбоз коронарної артерії. Рецидивуючий IМ (що організовується,
локалізація, розміри, свіжі вогнища некрозу по його периферії).
Ускладнення: 1, 4, 5, 6, 7, СП.
IХС: ознаки хронічної коронарної недостатності. Повторний IМ
- вогнища некрозу в зоні постінфарктного рубця або поза нею
(інколи в результаті тромбозу коронарної артерії). Ускладнення: 1,
4-7 СП.
При ішемічному синдромі діагноз починається із захворювання,
що викликало метаболічні розлади в міокарді. Наприклад: рак
шлунка. Ускладнення: шлункова кровотеча, вогнища ушкодження
(некрозів) в міокарді 1, 5, 6. СП.
При оформленні лікарського свідоцтва про смерть слід мати на
увазі, що основними її причинами при гострих формах IХС, як
правило, є гостра коронарна недостатність, інфаркт міокарда,
постінфарктний кардіосклероз (старий інфаркт міокарда),
атеросклеротичний кардіосклероз, що реєструються в пункті
б) лікарського свідоцтва. Безпосередніми причинами летального
кінця захворювання, які вказуються в його пункті а), є гостра,
хронічна серцево-судинна недостатність внаслідок декомпенсації
серця, порушення серцевого ритму, розриви міокарда. Смерть хворих
атеросклеротичним кардіосклерозом частіше за все настає від
гострих форм IХС, проте інколи (найчастіше у осіб похилого віку)
вона може бути зумовлена хронічною недостатністю кровообігу,
викликаною порушенням скоротливої функції міокарда, в тому числі
через порушення ритму серця.
Приклади заповнення лікарських свідоцтв про смерть та їх
шифрування при IХС:
шифр МКХ-9
1. а) гостра недостатність кровообігу
б) інфаркт міокарда 410
1. а) раптова смерть
б) гостра коронарна недостатність 411
в) ішемічна хвороба серця
1. а) хронічна недостатність кровообігу
б) постінфарктний кардіосклероз 412
в) ішемічна хвороба серця
1. а) гостра недостатність кровообігу
б) пароксизм шлуночкової тахікардії
в) атеросклеротичний кардіосклероз 414.0
1. а) раптова коронарна смерть 411
б) атеросклеротичний кардіосклероз 414.0
в) ішемічна хвороба серця
1. а) хронічна недостатність кровообігу
б) атеросклеротичний кардіосклероз 414.0
Гіпертонічна хвороба (есенціальна артеріальна гіпертензія,
первинна артеріальна гіпертензія) - поширене захворювання з
недостатньо вивченою етіологією. При гіпертонічній хворобі
очевидний причинний зв'язок з первинним ушкодженням органів та
систем організму відсутній, що принципово відрізняє гіпертонічну
хворобу від симптоматичних гіпертензій.
Симптоматичні (вторинні) гіпертензії є функціональними
проявами ураження органів або систем, що регулюють артеріальний
тиск або здатних впливати на його формування.
Найхарактерніші варіанти симптоматичної гіпертензії:
1. Нефрогенна (при запальних імунно-алергічних захворюваннях
нирок, вазоренальній патології та ін.).
2. Ендокринопатична (гормональноактивні пухлини наднирників,
гіпофіза, парагангліоми, при довготривалій терапії
кортикостероїдами, дифузному токсичному зобі, клімаксі).
3. Ангіогенна (при коарктації аорти, ушкодженні депресорних
зон аорти і сонних артерій, стенозах сонних, вертебральних та
базилярних артерій).
4. Неврогенна ("центрогенні" - при ураженнях головного мозку,
"периферичні" - у зв'язку з пошкодженнями периферичних відділів
нервової системи при поліневритах, деяких інтоксикаціях).
5. Застійна, гемодинамічна.
6. Лікарська артеріальна гіпертензія.
7. Гіпертензія внаслідок еритремії.
При формулюванні патологоанатомічного (судово-медичного)
діагнозу місце морфологічних проявів артеріальної гіпертензії,
особливо, коли це стало причиною смерті хворого (інсульти,
ниркова, серцева недостатність, розшаровуючі аневризми
магістральних артерій та інш.), визначається з обов'язковим
врахуванням нозологічного принципу. У відповідності з цим
артеріальна гіпертензія трактується як основне захворювання
(гіпертонічна хвороба) лише за відсутності морфологічних змін, що
викликають підвищення артеріального тиску повторно.
Безпосередніми причинами смерті хворих ГХ та при
симптоматичній артеріальній гіпертензії, які реєструються в пункті
а) лікарського свідоцтва, можуть стати: порушення мозкового
кровообігу (інсульт); гостра недостатність кровообігу внаслідок
декомпенсації серця; хронічна недостатність кровообігу; хронічна
ниркова недостатність, уремія; розрив аорти.
Приклади заповнення лікарського свідоцтва
про смерть і шифрових діагнозів при ГХ:
I. а) гостра недостатність кровообігу
б) гіпертонічна хвороба II ст. 402
в)
I. а) хронічна недостатність кровообігу
б) гіпертонічна хвороба III ст. 402
в)
а) гостре порушення мозкового кровообігу 431
(інсульт)
б) гіпертонічна хвороба III ст.
в)
_____________________
Примітка: ГХ шифрується за розділом "Цереброваскулярні
хвороби із застосуванням додаткового коду про перебіг
гіпертонічної хвороби:
0 - злоякісний перебіг
1 - доброякісний перебіг
9 - неуточнений перебіг
Захворювання, як причина смерті, що супроводжується вторинною
симптоматичною артеріальною гіпертонією, шифруються за класом
основного захворювання. Етіологічне неуточнена симптоматична
вторинна гіпертензія шифрується кодом 405.
1. а) гостре порушення кровообігу
б) вторинна артеріальна гіпертензія
в) феохромацитома 255,6
1. а) хронічна ниркова недостатність
б) вторинна артеріальна гіпертензія
в) хронічний гломерулонефрит 582
1. а) хронічна недостатність кровообігу
б) вторинна артеріальна гіпертензія
в) атеросклеротичний стеноз ниркових
артерій 440,1
У випадках раптової смерті при відсутності ознак
насильницької смерті, при огляді трупа і відсутності в медичній
документації вказівок на захворювання з можливим смертельним
кінцем, у випадках, коли патологоанатомічне дослідження або
судово-медична експертиза не проводилися, або не знайдено змін,
здатних викликати смерть, видається лікарське свідоцтво про
смерть, де як причина смерті вказується "Раптова смерть з
невідомої причини", шифр МКХ IХ переогляду 798.
Відповідальність за правильне встановлення причин смерті і
заповнення лікарських свідоцтв про смерть покладається на головних
лікарів установ охорони здоров'я.
5. Критерії діагностування ішемічної хвороби
серця і артеріальної гіпертензії, як основної
причини смерті
Після проведення патологоанатомічного або судово-медичного
розтину трупа діагноз IХС може бути встановлений при
атеросклеротичному ураженні коронарних артерій із стенозуванням
просвітів понад 50%.
Остаточний діагноз у таких випадках при відсутності в
міокарді досить чітко організованих вогнищ ішемічних ушкоджень або
рубців ставиться після мікроскопічного дослідження. На користь IХС
на макроскопічному рівні достовірно свідчить наявність інфаркту
міокарда незалежно від фази його розвитку, або тромбозу
коронарних артерій серця.
У тих випадках, коли обгурація коронарних артерій, інфаркт
міокарда, кардіосклероз, серцева недостатність обумовлені травмою,
пухлинним процесом, запальними ураженнями артерій серця, вадами їх
розвитку або тромбоемболією, міокардитами або кардіоміопатіями,
при хронічному алкогольному ушкодженні серця, діагноз IХС як
основне захворювання виключається.
При діагностуванні ішемічних ушкоджень міокарда слід
враховувати такі морфологічні ознаки: У початковій, ішемічній у
фазі формування інфаркту, спостерігається розширення порожнин
серця з наявністю в них рідкої крові, заокруглення верхівки серця,
підкреслено нерівномірне кровонаповнення міокарда. Серцевий м'яз
на розрізі тьмяний, ішемізовані ділянки виглядають світлішими, ніж
ті, що отримують артеріальну кров. В коронарних артеріях можуть
бути свіжі тромби. Мікроскопічно спостерігається спазмування і
компенсаторна дилатація резистивних судин, агрегація формених
елементів крові і спазми в мікрогемоциркуляторному руслі, ознаки
порушення судинної проникності (набряк інтерстиції, плазморагії,
діапедезні крововиливи).
З'являється покрученість окремих м'язових пучків, вогнищева
фрагментація м'язових волокон, нерівномірне скорочення і
релаксація кардіоміоцитів, мікрофокуси розплавлення міофібрил.
Характер забарвлення клітин основними і кислотними гістологічними
барвниками змінюється. Порушується їх здатність до
двопроменезаломлення в поляризованому світлі та
люмінесцентномікроскопічні властивості. При використанні методики
Лі (ГОПф) виявляються поля фуксинорагії, за Регом або Гейденгайном
(із залізним гематоксиліном) - множинні фокуси чорного забарвлення
кардіоміоцитів. При хронічній IХС ранні дисеменовані ураження
кардіоміоцитів, що виявляються згаданими вище тестами і вже видні
на оглядових гістологічних препаратах (контрактури, мікрофокуси
релаксації і міоциталізису, зернисто-глибчастого розпаду та ін.),
виникають на фоні явищ їх компенсаторної гіпертрофії, атрофії,
дифузного кардіосклерозу.
